偏頭痛性眩暈*

劉洪宇 綜述 盧偉 審校

1 鄭州大學第一附屬醫院耳科(鄭州 450052)

偏頭痛(migraine)是一種原發性頭痛,臨床表現以神經系統、胃腸道以及自主神經的多種癥狀為特征，是一種復雜的神經性疾病[1]。偏頭痛的患病率為13%～16%[2]，27%～33%的患者有發作性眩暈[3]。大量文獻報道了與偏頭痛相關的耳神經科癥狀，都以眩暈為主要臨床表現，包括青少年良性陣發性眩暈和成人復發性眩暈。偏頭痛與眩暈之間的密切聯系引起廣大臨床醫生的關注。偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo，MV)是偏頭痛引起的眩暈疾病，認識MV對于眩暈的診斷、鑒別及治療有重要意義。現對MV的國內外相關研究進行綜述。

1 MV的相關流行病學

在18～79歲的成年人中，眩暈的終生患病率為7%[4]。一項涉及20 000人、年齡分布在12～82歲之間的流行病學研究發現，17.6%的成年女性、5.7%的成年男性和4%的兒童每年至少有一次偏頭痛發作，其中18%的患者每月有一次、甚至更多的偏頭痛發作[5]。另一項基于國際偏頭痛分類標準的流行病學調查發現，成年女性偏頭痛患病率可達19.4%[6]，是男性的2～3倍。不論男性還是女性，發病年齡高峰在35～45歲。德國的一項健康調查顯示，典型偏頭痛性眩暈的患病率估計為0.98%(95% CI 0.7%～1.37%)[7]，明顯低于眩暈和偏頭痛的合并患病率3.2%。可能因為這項調查并不包括可能的偏頭痛性眩暈的患者，而偏頭痛合并有其他的前庭疾病[8]。青少年良性陣發性眩暈作為MV的早期表現， 6～12歲兒童中發病率為2.8%[9]。

2 MV的發病機制

與偏頭痛相比，MV的病理生理學的研究尚不成熟。在偏頭痛發作期前庭功能的研究表明周圍前庭系統與中樞神經系統涉及其中[10]，最近研究表明，中央腦干系統也涉及其中[11]。有四種發病機制可以解釋偏頭痛通路中有前庭參與：①神經遞質學說，認為MV發病與調節前庭核活動和影響前庭核神經聯絡的神經遞質有關。前庭核投射到中縫背核、中縫大核、藍斑、外側被蓋區，這些是激活偏頭痛的重要途徑；前庭核同時接受來自藍斑的去甲腎上腺素能信號和中縫背核、中縫蒼白核等的血清素能神經傳入，這意味著在偏頭痛中這些神經遞質改變也會影響前庭中樞；再者，前庭神經下核、中核、外側核和三叉神經核尾相互連接，可以解釋為何前庭信號能影響三叉神經血管通路[10]。近年來研究發現 5-羥色胺(5-HT)受體在前庭核中的表達，可能是偏頭痛眩暈潛在原因[12]；②周圍前庭系統可能參與了偏頭痛發病機制中基礎性作用[10]。在內耳中，強效血管擴張劑，如P物質、神經激肽A和鈣基因相關肽高度表達在三叉神經和前庭耳蝸神經末端，偏頭痛的三叉神經通路可能分泌和激活這些物質，經由神經和血管通路，引發前庭癥狀[13]；③皮層擴散性抑制，可能作用于處理前庭信息的相關皮質區，引起前庭癥狀。這可以解釋與偏頭痛先兆一致的、持續5～60分鐘的眩暈癥狀[14，15]；④離子通道的基因缺陷涉及中央和外周前庭系統。MV和一些家族性偏頭痛綜合征的眩暈癥狀重疊(例如：家族性偏癱性偏頭痛、發作性共濟失調Ⅱ型)[16]。

家族性偏頭痛是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大約2/3的患者基因被定位在染色體19p3。缺陷造成CACNA1A基因至少十種突變，基因編碼電壓依賴性P/Q鈣通道亞單位α1，該通道介導谷氨酸的釋放，與皮層擴散性抑制有關，并可能構成偏頭痛先兆的開始。雖然這些遺傳性綜合征是罕見的家族性偏頭痛，但他們可以作為了解MV機制的模型[17]。

另外，MV與暈動病關系密切，都以前庭癥狀為主要表現[18]。在暈動病中，神經沖動由前庭核傳遞至小腦，然后轉發至孤束核，主要涉及中樞前庭系統。三叉神經尾核與前庭核之間存在廣泛聯系，被認為是二者的共同機制[19]。同時研究發現，中樞神經系統中5-HT減少可加劇偏頭痛和暈動病的癥狀，中樞神經系統功能紊亂引發三叉神經尾核、孤束核與前庭核興奮性增加，可以解釋二者之間的聯系[20]。MV與暈動病都多發于女性，與月經周期關系密切，而女性暈動病癥狀常在排卵期和月經期達到高峰。 研究發現高雌激素易化血清素、谷氨酰胺系統，雌激素可誘導增加谷氨酰胺系統神經細胞突觸的數量和密度，這樣的作用是結構性的[21]。當黃體后期雌激素急劇減少時，谷氨酰胺系統持續興奮，由于缺乏孕激素誘導的γ-氨基丁酸保護性作用，三叉神經尾核被激活，出現頭痛、眩暈癥狀[22]。

3 MV的臨床表現

眩暈是MV的主要表現，可表現為自發性或位置性眩暈，40%～70%的患者有位置性眩暈[23]，不同于良性陣發性位置性眩暈(BPPV)，表現為頭部運動誘發的平衡障礙、頭昏目眩、惡心等癥狀[24]。由運動的視覺場景(交通、電影院)引發的視覺性眩暈[25]是偏頭痛性眩暈的典型表現。

眩暈的持續時間差異很大，從幾秒鐘、幾分鐘、幾小時到數天[3，15，26]，49%的患者持續時間超過24小時，10%～30%的患者持續5～60分鐘[15，27]，和典型的偏頭痛先兆一致；某些患者發作可能持續幾天、幾個月甚至幾年時間；女性患者眩暈多發生在月經期；眩暈可先于頭痛出現，成為偏頭痛先兆的表現，有些患者甚至從未出現頭痛[25，27]。

閃光、暗點、視野缺損、恐聲、畏光等通常是偏頭痛性眩暈的伴隨癥狀[8]，這些癥狀對MV的診斷意義重大，可能代表眩暈與偏頭痛之間的聯系。

有些患者會出現耳鳴、聽力下降，但這些并不是MV的主要表現[3，25]，聽力下降通常為輕度，并不是波動性聽力下降[24]。

過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物(例如紅酒、谷氨酸鈉)常常是MV的誘發因素[8，27]，在成人良性復發性眩暈患者中，體力活動可誘發。

65%的患者患有焦慮癥，而在BPPV中只有22%患者有焦慮癥[28]。

4 輔助檢查

無癥狀期MV患者神經系統、前庭功能和耳科檢查通常是正常的[14]，10%～20%的患者雙溫試驗可有異常表現[14]，前庭誘發肌源性電位檢查多表現為患側低振幅，對診斷有一定的幫助[29～31]。在發作的急性期通常會出現平衡障礙和前庭中樞異常的表現(如自發性眼震或位置性眼震)[11，23]。當患者表現為單側感音神經性聽力下降或耳鳴時，有必要進行MRI檢查，以排除內聽道病變。

5 診斷

Neuhauser等[27]基于國際頭痛協會頭痛分類委員會的偏頭痛的分類提出了MV的診斷標準(表1)。頭痛病史及偏頭痛家族史對診斷也非常重要，但大多數情況下眩暈的發生與頭痛無明顯聯系。在診斷和治療中，精神心理因素也應該充分考慮[32]。

表1 偏頭痛性眩暈的診斷標準[27]

6 鑒別診斷

MV需與梅尼埃病、BPPV、短暫性腦缺血發作(TIA)、外淋巴瘺、后顱窩腫瘤相鑒別。MV與梅尼埃病往往難以鑒別，都可表現為眩暈、耳悶、耳鳴，通常MV伴有特征性偏頭痛先兆的表現，而無波動性聽力下降[33]，表2可以幫助診斷MV與梅尼埃病。梅尼埃病可以合并MV，控制良好的梅尼埃病也會出現MV而致治療失效，兩者之間聯系尚不清楚[3]。BPPV可通過體位誘發實驗確診，極少發生于兒童，且手法復位效果好，不易復發，易于鑒別。椎基底動脈系統的TIA可引起基底型偏頭痛癥狀，但持續時間僅數分鐘。外淋巴瘺伴輕-中度感音神經性聾，瘺管實驗陽性，CT可鑒別。后顱窩腫瘤患者，MRI常有陽性發現。

表2 偏頭痛性眩暈與梅尼埃病的比較

7 治療

抗偏頭痛治療對于MV的頭暈和平衡障礙同樣有效[34]。

7.1 改變生活方式，減少發病危險因素 推薦患者按照下面的方法避免危險因素：①減輕壓力：a．堅持有氧運動，每周3～4次，保持心率在100次/分以上并維持至少20分鐘；b．按時進食，堅持吃早餐，防止低血糖；c．規律的睡眠；②控制情緒，避免焦慮；③避免過量的雌激素，包括口服避孕藥和雌激素的替代治療；④避免可誘發疾病的食物：a.谷氨酸鈉：味精、醬油、發酵類食物；b.含酒精和咖啡因的飲料；c.奶酪、比薩；d.香腸、烤肉、腌肉、罐頭肉類；e.豆類及泡菜、洋蔥、橄欖；f.堅果和一些水果，如無花果、葡萄干、木瓜、紅李子[35]。記錄飲食日記：記錄頭暈的發作時間及發作前24小時食用的食物。

紅酒、谷氨酸鈉可立即引發，巧克力、奶酪第二天可能引發[35]。

7.2 預防性藥物治療 如果MV每月發作數次，應該采取預防性治療。預防性藥物包括：①β-受體阻斷劑：普洛萘爾最先應用于偏頭痛先兆頻發的治療，對于預防眩暈也十分有效。作用機制可能與其引起周圍血管收縮、降低細胞膜對離子的通透性和抗焦慮的作用有關[15，36]；②鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪[15，37]；③三環類抗抑郁藥：適用于伴發抑郁癥和焦慮癥的患者[38]；④抗癲癇藥：常用丙戊酸鈉和托吡酯[39]；⑤其他預防性藥物：5-羥色胺拮抗劑，包括美西麥角、苯噻啶；非甾體抗炎藥，包括阿司匹林、布洛芬。

7.3 阻斷性藥物治療 對急性期患者可采用阻斷性藥物治療，多為5-HT1受體激動劑，常用曲坦類藥物，可能通過阻斷谷氨酸釋放在治療偏頭痛及平衡障礙中發揮作用[40]。另外，前庭康復治療可顯著改善眩暈、平衡障礙癥狀[33]，對所有患者都是有益的[41，42]。

8 展望

MV與耳神經科學關系密切，目前的MV診斷標準還須進一步完善。由于MV的抗偏頭痛治療效果可能優于單純的耳科治療，因此，提高確診率就更為重要。抗偏頭痛藥物在MV治療中的療效仍需前瞻性隨機對照實驗，以便為臨床提供依據。認識偏頭痛及MV，將有助于耳神經科學疾病的診斷和鑒別。

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