心理因素對成人耳蝸植入者舒適閾的影響*

孔穎 李淑靜 陳雪清 楊宜林 劉海紅 吳燕君 劉莎

1 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉頭頸外科學教育部重點實驗室(首都醫科大學)(北京 100005)

人工耳蝸植入作為目前唯一一種有效解決重度或極重度感音神經性聾的方法，目前已廣泛應用于臨床，越來越多的成人患者從中受益。現代醫學模式認為生物、心理、社會三要素是相互關聯、相互依存、相互影響的統一模式原則，即生物因素、社會因素都必須通過個體的心理反應，才能對人體的健康或疾病發揮作用，同時認為只有通過生物的、心理的、社會的干預才能收到理想療效[1]。在人工耳蝸調試中，舒適閾是個體的心理物理量的體現，本文旨在通過對成人耳蝸植入者心理健康狀態分析，探討心理因素對舒適閾的影響，以期為成人耳蝸植入者舒適閾的設定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取在首都醫科大學附屬北京同仁醫院接受人工耳蝸植入的成人患者61例為研究對象，其中男38例，女23例，年齡18～70歲，平均34.48±14.66歲；大學及以上學歷22人，高中、中專學歷21人，初中及以下學歷18人；耳聾距手術時間最短3個月，最長40年，平均10.4±8.51年；術前有助聽器使用史40人，無助聽器使用史21人；所有患者人工耳蝸使用時間均在6個月以上，其中24例使用澳大利亞Nucleus植入裝置，25例使用奧地利Medel植入裝置，6例使用美國HiResolution Bionicear植入裝置，6例使用國產諾爾康植入裝置。

1.2 研究方法 術后1個月進行初次開機調試，調試之前使用癥狀自評量表(SCL-90)評估患者的心理健康狀態。在工作人員的指導下，參照統一的指導語，根據最近一周內的實際感覺填寫問卷，由工作人員將回答內容錄入北京鄭日昌教育科技發展中心開發的輔仁淑凡心理測評系統進行評分，并與國內常模[2]進行比較。同時參考SCL-90評分結果將患者分為心理健康狀況良好組和心理健康狀況不佳組，在首次開機調試后，所有患者分別于開機后的1個月、3個月、6個月、9個月、1年再進行調試。觀察兩組患者開機后1個月、3個月和6個月時舒適閾的變化。隨著人工耳蝸使用時間的延長，調試時間可延長為半年或1年1次。

舒適閾測試是一種心理物理測試，舒適閾為患者可接受的最大電流刺激強度，可采用口頭表達法或指圖表達。由于61例患者分別使用四家不同的耳蝸植入裝置，各產品的設計不同，對舒適閾的標定及表示單位均不同，為了便于比較，同時更直觀地觀察舒適閾的變化，本研究采用比值的方法將舒適閾值進行量化，即以每例患者開機時舒適閾的均值為基值，開機后1、3、6個月時舒適閾的均值除以基值，得出三個比值，比較比值之間的變化，并進行統計學分析。

癥狀自評量表(the self-report symptom inventory, symptom check-list90, SCL-90)評估 SCL-90包含90個項目，是用來測查人的精神、心理癥狀及其嚴重程度和變化情況的自評量表，分為軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執和精神病性九個因子。每個項目按5級評分,從無、輕度、中度、相當重、嚴重分別記1～5分[3]。評分標準：總分>160分或因子分≥2分，提示陽性癥狀(心理健康狀況不佳)，且得分越高，提示癥狀越嚴重[4]。總分≤160分，提示心理健康狀況良好。

1.3 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件，對結果進行t檢驗、線性相關分析和方差分析。

2 結果

2.1 成人耳蝸植入者SCL-90評分結果與國內常模[2]比較 由表1可見，成人耳蝸植入者焦慮、恐怖、偏執和精神病性四個因子得分均明顯高于國內常模，差異有統計學意義(P<0.05)；軀體化、強迫、人際關系、抑郁、敵對性五個因子與國內常模比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 成人耳蝸植入者SCL-90因子得分與國內常模的比較

2.2 心理因素對舒適閾的影響

2.2.1 SCL-90得分與舒適閾比值的相關性分析 將61例成人耳蝸植入者SCL-90得分與舒適閾比值進行線性相關分析，得出直線回歸方程為Y=10 965-0.004X(F=7.843，P=0.009<0.01，r=-0.461)，回歸方程有統計學意義，提示心理因素與舒適閾呈負相關，即隨著SCL-90得分的增加，舒適閾值降低。

2.2.2 心理健康狀況良好組和心理健康狀況不佳組開機后1、3、6個月時舒適閾比值的變化 將患者按SCL-90總分分為兩組，心理健康狀況良好組45例(A組)，心理健康狀況不佳組16例(B組)。兩組開機后1、3和6個月的舒適閾比值的變化見表2。

表2 兩組患者舒適閾比值隨開機時間的變化

可見，隨開機時間的增加，兩組患者舒適閾比值均增加，A組的三個比值均比B組大，且A組舒適閾比值增長顯著，B組舒適閾比值增長緩慢。經重復測量的方差分析，結果顯示A組在開機后1、3和6個月的舒適閾比值差異有統計學意義(F=3.495，P=0.042<0.05)，B組在開機后1、3和6個月的舒適閾比值差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 其他因素對舒適閾的影響 將性別、年齡、學歷、耳聾距手術時間和術前是否使用助聽器5個因素分別與舒適閾比值作線性相關分析，結果顯示均P>0.05，提示以上因素與舒適閾無相關性。

3 討論

由于人工耳蝸植入者術前都存在重度和極重度聽力障礙，言語發展受阻，接收社會信息的渠道有限，當面對激烈的競爭或遇到挫折時傾向于壓抑內心感受，久而久之易產生焦慮、恐懼、精神病性等癥狀。另外，由于他們不能通過有聲語言接受外界信息，易曲解視覺信息，導致認知偏差，易產生偏執心理[5，6]。同時，人工耳蝸植入術后康復效果受許多因素影響[7]，個體差異較大，所以，在開機前，植入者對術后可達到的效果不能確定，比較擔心，也會表現出焦慮或恐懼癥狀。

從本研究結果看，隨著開機后時間的增加，心理健康狀況良好組和心理健康狀況不佳組的舒適閾比值都隨之增加，這與前期研究的結論[8]一致；A組的三個比值均比B組的比值大，且A組的比值增長顯著，而B組的比值增長緩慢，這可能和以下因素有關：①舒適閾為患者可接受的最大電流刺激強度，它是一種心理物理測試，也是心理物理量的表現，不同的電流刺激強度，可使患者感知不同的聲音響度，患者需接受盡可能大的響度，同時又沒有產生不舒適的感覺。心理健康狀況不佳組在接受新的聲音時會表現出更多的焦慮和恐懼，在心理上會產生戒備，對聲音響度的變化更敏感，所以，會更加懼怕大聲音，導致舒適閾不再增加或增加幅度小。②心理狀況不佳組更容易產生偏執心理，害怕響度大的聲音對耳部產生不好的影響，所以當他們感覺聲音稍大時，就會表現出緊張，示意停止給聲，但此時測得的舒適閾可能并不是真正的閾值。

人工耳蝸調試是影響術后效果的重要因素之一，在早期調試過程中，設置的舒適閾要合適，如果設置的舒適閾過大，會導致患者不適，產生恐慌，甚至出現抵觸情緒，拒絕使用人工耳蝸；如果設置的舒適閾過小，則聆聽效果變差，從而影響言語的識別。因此，成人人工耳蝸植入者在調試前，聽力師要與他們充分溝通，使他們理解測試的意義、方法和步驟，以便更好地配合測試。同時，結合心理健康評估，及時發現心理健康狀況不佳的植入者，針對每個人的實際情況，更多的與患者本人及家屬交流，解決他們所面對的心理障礙，減少焦慮、恐懼等癥狀，建立合理的期望值，以便得到較準確的舒適閾。

殘疾人的康復包括兩方面，一是傷殘和功能康復，二是心理康復，二者缺一不可[9]。人工耳蝸可以幫助聽力殘疾人改善聽力和言語功能[10,11]，提高生活質量[12,13]，但是他們更希望被人了解，希望愛護，希望尊敬，希望受關注。只有更好地了解他們的心理需求，解決他們的心理問題，才能幫助他們全面康復。

1 王力鋼．唯物史觀視野中的現代醫學模式解讀[J]．西南農業大學學報(社會科學版)，2011,9:81.

2 金華，吳文源，張明園.中國正常人SCL-90評定結果的初步分析[J].中國神經精神疾病雜志，1986,12：260.

3 王征宇.癥狀自評量表(SCL-90)[J].上海精神醫學,1984,24:68.

4 賈享明,魏立,王宗英,等.維和官兵維和期間SCL-90測評結果分析[J].實用醫藥雜志,2011,28:76.

5 黃錦玲,婁星明.聾人大學生心理健康研究綜述[J].中國特殊教育,2006,10:32.

6 Bridet A .Using analogy to develop an understanding of deaf culture[J]. Multicultural Education,2000,7：41.

7 劉莎，韓德民，趙嘯天，等. 影響語前聾青少年人工耳蝸術后療效因素的探討[J]. 中華醫學雜志，2005，85：693.

8 孔穎，韓德民，趙嘯天，等. 青少年患者人工耳蝸植入術后的舒適閾特點及變化[J].聽力學及言語疾病雜志，2006，14：411.

9 張地君.殘疾人心理與康復[J]. 西南軍醫，2004,6：44.

10 Mcneill C, Noble W, Purdy SC, et al.Bilateral cochlear implants in long-term and short-term deafness[J].Cochlear Implants Int,2012 ,13:50.

11 Mantokoudis G, Vischer M, Dubach P, et al. Assessment of speech perception and communication skills in adolescents with cochlear implantsfor pre- and peri-lingual deafness[J]. B-ENT,2011,7:251.

12 Park E, Shipp DB, Chen JM, et,al. Postlingually deaf adults of all ages derive equal benefits from unilateral multichannel cochlearimplant[J].J Am Acad Audiol,2011,22:637.

13 Looi V, Mackenzie M, Bird P, et al. Quality-of-life outcomes for adult cochlear implant recipients in New Zealand[J].N Z Med J,2011, 124:21.