氣管插管后持續(xù)性聲嘶原因及療效分析

黃小林 嚴國勝 李丹

氣管插管后引起持續(xù)性聲嘶的原因以環(huán)杓關節(jié)脫位及喉神經麻痹為多見，近年來對3例因腹部手術行全麻氣管插管后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的患者進行了診斷、治療及隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 3例患者均男性，年齡分別為48、61、77歲，均為腹部手術患者。本次術前均發(fā)聲正常，無慢性咽喉病史和氣管內插管全麻史。臨床癥狀為術后麻痹清醒后即出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性聲嘶、咽喉疼痛及飲水嗆咳等，經電子喉鏡檢查確診為1例左環(huán)杓關節(jié)脫位，1例右側聲帶麻痹，1例左側聲帶麻痹(表1)。

表1 3例全麻氣管插管后持續(xù)性聲嘶患者臨床資料及診治結果

1.2治療方法 環(huán)杓關節(jié)脫位者在表面麻痹下行患側杓狀軟骨拔動法復位環(huán)杓關節(jié)；喉返神經麻痹者給予營養(yǎng)神經藥物(如維生素B1、B12、三磷酸腺苷等)、糖皮質激素、發(fā)聲功能鍛煉及新斯的明針劑注射環(huán)甲膜。

2 結果

環(huán)杓關節(jié)脫位患者行關節(jié)復位術后1周咽喉疼痛消失，2周后發(fā)聲完全恢復正常，例2患者術后2月發(fā)聲正常，無吞咽及嗆咳癥狀，例3則于手術后35 d完全恢復，三例電子喉鏡復查雙側聲帶形態(tài)、色澤正常，運動對稱，聲門閉合良好。

3 討論

全麻氣管插管后持續(xù)性聲嘶(1周以上)可因喉返神經損傷致聲帶運動功能障礙引起，主要與喉返神經的解剖特點有關，Ellis[1]和Cauo[2]在解剖尸喉時發(fā)現(xiàn)，喉返神經前支在位于聲帶后三分之一即杓狀軟骨聲帶突下方6～10 mm范圍內接近粘膜表面行走，氣管插管時套管經過聲門時對該處的機械碰撞及氣管插管外的氣囊在喉和氣管內移動時可能直接摩擦該區(qū)域均可能導致喉返神經損傷；另外，消毒氣管導管的化學藥物(如：環(huán)氧乙烷)的殘留，局部吸收后也可引起中毒性神經炎，可致聲帶麻痹；插管過程中頸部過度后仰致迷走神經張力過高，也可導致喉神經損傷；全身狀況不佳時如有呼吸道感染或低蛋白血癥易發(fā)生病毒性神經炎或聲嘶，局部水腫而致喉返神經損傷[3]，文中例3發(fā)生插管后左側喉返神經麻痹的原因可能與高齡，患有腸梗阻，腸壞死，全身狀況差，插管導致聲門下水腫有關。

環(huán)杓關節(jié)脫位也是引起插管后持續(xù)性聲嘶的主要原因之一。一般插管者習用左手持麻醉喉鏡將舌骨以上組織及喉部垂直向上提起，以暴露聲門，此時，杓會厭皺壁擴張，使杓狀軟骨向上、外牽引，易于左側杓狀軟骨脫位；另外，插管時右手操作，氣管套管多從聲門后三角近右側進入，通常插管下1/3的凸面主力作用于左杓狀軟骨上，使其向后外移位[3]，氣管插管所導致的環(huán)杓關節(jié)脫位以左側多見，且多為向后外側脫位。文中例1的癥狀及喉部檢查所見符合左側環(huán)杓關節(jié)后脫位，且經左杓狀軟骨拔動法復位治療，效果良好，說明一旦發(fā)生氣管插管后環(huán)杓關節(jié)脫位，應早明確診斷，及時進行環(huán)杓關節(jié)復位治療。

全麻氣管插管導致的環(huán)杓關節(jié)脫位的治療是及時行杓狀軟骨撥動復位術，一般在局麻下即可完成；對于氣管插管導致的喉返神經麻痹一般不須特殊治療多可自愈[3]，或給予營養(yǎng)神經藥物、適量激素、霧化吸入、加強發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，一般2～3月內均可痊愈。從文中結果看，1例環(huán)杓關節(jié)脫位患者及時在表面麻痹下經患側杓狀軟骨撥動復位術治療2周后痊愈，2例喉返神經麻痹患者中，例2采用了上述綜合治療45天痊愈，例3未采取任何治療，術后35天痊愈，可見氣管插管導致的喉返神經麻痹或環(huán)杓關節(jié)脫位者，只要正確診斷、及時采取針對性治療，預后良好。

值得注意的是，鑒別全麻氣管插管后引起持續(xù)性聲嘶的原因是環(huán)杓關節(jié)脫位或是喉返神經麻痹很重要，因二者的治療方法截然不同。最基礎的間接喉鏡檢查必不可少，電子喉鏡檢查是主要手段，另外，頻閃喉鏡觀察聲帶振動是否規(guī)律、黏膜波是增強或減弱可鑒別喉返神經麻痹或環(huán)杓關節(jié)脫位，前者聲帶振動及黏膜波減弱或消失，而后者則正常，喉肌電圖檢查也可提供重要鑒別依據(jù)[4]。另外，氣管插管導管留置時間與喉神經損傷發(fā)生成正相關，導管留置時間越長，其發(fā)生的可能性越大；患者自身條件如肥胖、頸部粗短、舌背過高、咽腔狹窄、小頜畸形、門齒障礙也是氣管內插管導致環(huán)杓關節(jié)脫位或喉神經損傷的危險因素[4]，行氣管插管時應予以重視并注意操作規(guī)范。

4 參考文獻

1 Ellis PDM,Pallister WK.Recurrent Laryngeal nerve palsy and endotracheal iutubatian[J].J Laryongol Otol,1975,89:823.

2 Cavo JW.True vocal cord paralysis following intubation[J].Laryngoscope,1985,95:1 352.

3 屈季寧,張登偉,周濤.氣管插管與喉神經麻痹[J].聽力學及言語疾病雜志,2007，15:367.

4 孫安科,董衛(wèi)東,王桂茹,等.氣管插管后持續(xù)性聲嘶原因的相關危險因素分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2003,11:272.