1～6歲兒童振動聲橋圓窗植入術相關解剖結構的CT測量

鄒哲飛 華清泉 曹永茂 廖華 李暐 解為全

振動聲橋是一種新型的中耳植入裝置,主要適用于中度到重度的感音神經性聾、傳導性聾和混合性聾的成人和兒童。根據振動聲橋的飄浮質量傳感器(floating mass transducer,FMT)放置的位置不同可有多種植入途徑,其中圓窗植入途徑是近幾年學者們研究較多的一種。振動聲橋圓窗植入術入路與人工耳蝸的傳統植入方法相似，一般采用“s”或“c”型的耳后切口[1]，完成乳突輪廓化后，經面神經隱窩打開后鼓室，植入各元件，FMT附于圓窗龕處。因此面隱窩的寬度、面神經乳突段至圓窗龕的距離、圓窗龕的寬度及深度等重要的解剖學數據均會影響FMT的植入。以往關于面神經隱窩的CT測量的報道較多[2～4]，而圓窗龕等其他結構的CT測量數據鮮有報道，且多局限于成人[5～7]。文獻報道[8]，多層螺旋CT成像的測量數據與解剖測量的數據一致，無統計學差異。故本研究擬對兒童振動聲橋圓窗植入術相關的正常解剖結構進行CT測量，對不同性別、耳別及不同年齡段數據進行比較，并對面神經乳突段至圓窗龕的距離和錐隆起的高度進行相關性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集50例擬在武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入術且術前顳骨薄層CT掃描示中耳、內耳均正常的患兒的CT資料，年齡15個月～6歲，平均4歲，其中男27例，女23例。由于兒童顱骨發育較快，年齡跨度太大將影響測量結果，故將50例按年齡<3歲或≥3歲分為兩組，其中15個月～3歲20例，3～6歲30例。

1.2檢查及測量方法 50例兒童均應用美國GE Lightspeed 64排CT掃描機進行顳骨薄層高分辨率掃描(掃描厚度0.625 mm)?；颊哐雠P位，下頜稍內收，掃描基線為上眶耳線，掃描范圍從外耳孔下緣至巖骨上緣，包括整個中耳、內耳，避開眼眶，掃描技術參數：電壓140 kV，電流350 mA。掃描結束后，在3D控制面板對軸位圖像或冠狀位以自由模式沿各個長軸行多平面重組(muhiplanar reformation，MPR)。在收集的高分辨率CT軸位片上用圓規和精度為0.02 mm的游標卡尺按CT上標明的比例對兒童振動聲橋圓窗植入術的主要相關解剖結構進行測量，反復測量三次取平均值。本研究測量主要定位于軸位重組CT的圓窗龕層面和錐隆起層面(圖1，其中圖a～c為圓窗龕層面，d為錐隆起層面)，具體測量指標：①圓窗龕的寬度，即圓窗龕層面圓窗龕最寬徑；②圓窗龕的深度；③圓窗龕層面面神經乳突段外緣至骨性外耳道后壁的垂直距離；④面神經乳突段內緣至圓窗龕口平面中心的距離；⑤錐隆起的高度。

圖1 測量定位CT 軸位重組層面(a～c: 圓窗龕層面；d：錐隆起層面)

1.3統計學方法 利用SPSS．17．0統計學軟件進行統計分析。實驗數據以均值±標準差表示。各指標耳別、性別及不同年齡組間行獨立樣本t檢驗。對錐隆起的高度和面神經乳突段至圓窗龕的距離進行person線性相關性分析。

2 結果

表1、2為兩年齡組的各個測量指標的結果，表3示各測量指標在不同性別、不同耳別及不同年齡段間的統計學比較結果及均值，可見，各指標不同性別、不同耳別及不同年齡段間差異無統計學意義(P>0.05)。面神經乳突段至圓窗龕的距離與錐隆起的高度之間相關系數r=0.331(P>0.05)，說明兩者間無明顯相關。

3 討論

目前臨床上使用的振動聲橋的FMT長度為2.3 mm，直徑為1.8 mm，圓窗植入術需經面神經隱窩開放后鼓室，用小金剛鉆磨去圓窗龕前緣以及下鼓室的部分骨質，將FMT置于圓窗龕處。為了使FMT能準確地植入，術前了解面隱窩的寬度、面神經乳突段至圓窗龕的距離、圓窗龕的寬度及深度等解剖非常重要。

表1 15個月～3歲兒童振動聲橋圓窗植入術相關解剖結構測量結果

表2 3～6歲兒童振動聲橋圓窗植入術相關解剖結構測量結果

表3 不同耳別、性別及年齡組間各測量指標比較結果(P值)和總體均值(mm)(n=94耳)

3.1面隱窩的寬度 由于FMT長2.3 mm，直徑1.8 mm，所以在行振動聲橋圓窗植入術時開放的面隱窩要比人工耳蝸植入術時大。在CT圖像上很難辨別出鼓索神經，本研究選擇先在圓窗龕層面上測量面神經乳突段至骨性外耳道后壁的距離，相當于擴大的面隱窩在圓窗層面的寬度。對于面神經顯示不清者，Manohar等[9]提出一種方法，通過蝸底中點作一切線，再從面神經作一垂直于該線的直線，兩線的交點至蝸底中點的距離為11±1 mm。面神經與兩線交點的距離約1 mm，故兩線交點至蝸底中點的距離可幫助辨認面神經。有文獻報道[10]外耳及中耳均在6～9歲才發育至與成人相似。在本研究中測得國人15月齡～6歲兒童圓窗龕層面擴大的面隱窩寬度的平均值為3.99±0.53 mm，男女及左右耳別間無顯著性差異。吳任國等[3]測量的成人擴大面隱窩的距離為4.42 mm，與本研究的結果有一定的差距，分析原因可能是測量點的選擇有所不同，也提示兒童擴大的面隱窩的寬度可能比成人的要小，所以兒童在行振動聲橋圓窗植入術時更應該小心謹慎操作。擴大的面隱窩在圓窗龕層面要比實際的面隱窩大約0.8 mm，在前庭窗層面比實際面隱窩大約1.0 mm[11]，據此可初步估計面隱窩在圓窗龕層面的寬度。故本研究認為國內兒童面隱窩的寬度能滿足振動聲橋圓窗植入術對面隱窩寬度的要求。若面隱窩的寬度過小，手術時應考慮犧牲一側鼓索神經，有研究認為離斷一側鼓索神經對味覺沒有明顯的影響[12]。且本研究顯示15月齡～3歲和3～6歲兩年齡組間擴大面隱窩的寬度無顯著性差異,提示面隱窩在出生后就已基本發育完全,這與Eby等[13]的報道一致。

3.2錐隆起 錐隆起是后鼓室中一個重要的解剖標志，其解剖位置比較恒定，在CT上很容易辨認。何立平等[14]研究得出成人錐隆起高度與面神經隱窩的深度有顯著的相關性，錐隆起越高，面神經隱窩就越深。然而，對于振動聲橋圓窗植入術而言，面神經乳突段至圓窗龕的距離更具有臨床意義，并可以反映相應的后鼓室深度。本研究中測得錐隆起的高度均值為2.09±0.23 mm，與何立平等[14]測量的成人結果2.2 mm類似，且兩年齡組間無顯著性差異，提示錐隆起在后鼓室的解剖位置與大小都較恒定。本研究中圓窗平面面神經乳突段至圓窗龕的距離均值為5.21±0.37 mm，兩者無明顯相關性,故本研究認為還不能通過錐隆起的高度來估計面神經至圓窗龕的距離及后鼓室的深度。

3.3面神經與圓窗龕 面神經乳突段至圓窗龕的距離對FMT能否順利植入圓窗龕處有很重要的影響。如果兩者之間距離過長，表明后鼓室過深，術野呈“深井狀”，術者在進行FMT植入時操作難度很大，FMT就很難準確地植入到圓窗龕并讓其長軸與圓窗膜平行；如果兩者距離過短，也會影響FMT的植入，甚至會導致植入的FMT的外端將面神經骨管抵住而使FMT不能植入到圓窗龕。本研究中測得國人15月齡～6歲兒童面神經乳突段至圓窗龕的距離平均值為5.21±0.37 mm，男女間、左右耳別間及不同年齡組間無顯著性差異。趙曉埝等[15]通過對顳骨標本的測量得出成人面神經乳突段至圓窗龕前緣的距離均值為5.49 mm，本文結果與之類似。面神經乳突段與圓窗龕的相對位置也是影響FMT準確植入圓窗龕的一個關鍵因素，如面神經前置則會直接影響圓窗龕的暴露甚至還會遮住圓窗龕。如果術前能通過CT三維立體重建顯示面神經乳突段與圓窗龕的空間相對關系，將會為兒童振動聲橋圓窗植入術提供更多重要的術前信息。

3.4圓窗龕 圓窗龕位于耳蝸底，其龕口的寬度較龕內徑要小，由于有圓窗龕骨壁遮蓋，因此從外側向內側觀察時看不到圓窗膜。振動聲橋圓窗植入時要將FMT植入圓窗龕，并使之與圓窗膜耦合，FMT的長軸與圓窗膜垂直，在圓窗膜與FMT的植入面之間一般會植入一層筋膜。因此，圓窗龕的寬度和深度對FMT的植入有著關鍵的影響。本研究測得15月齡～6歲兒童圓窗龕的寬度為2.02±0.20 mm，深度均值為1.25±0.19 mm，一些研究者測得成人圓窗龕的寬度在1.70 mm左右[5～7]，Su[6]等測得的成人圓窗龕的深度平均為1.34 mm，本研究與之略有差異，可能與測量點以及研究對象年齡不同有關。因為FMT的橫徑為1.8 mm，故本研究認為，國人15月齡～6歲兒童的圓窗龕寬度可以滿足FMT的植入，但要保證植入圓窗龕處的FMT不被周圍骨質卡住，術者可在術前根據圓窗龕的寬度和深度來估計磨去圓窗龕部分骨質的范圍。

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