磁共振內耳三維重建在Ⅱ型Waardenburg綜合征患者中的應用*

齊佳 邱建新 余德志

Waardenburg綜合征(Waardenburg syndrome，WS)又稱聽力-色素綜合征(auditory—pigmentary syndromes)，是一種較常見的綜合征型遺傳性疾病，臨床表現為皮膚、毛發、眼睛以及耳蝸血管紋等處黑色素細胞缺如而產生的一組表型特征，以感音神經性聾、皮膚低色素(白化病)、白額發或早白發、虹膜異色為主要臨床癥狀。研究顯示[1]，WS患者可有前庭、半規管及耳蝸發育異常，對此類患者行人工耳蝸植入術前需充分了解內耳發育情況。因此，本文回顧性分析2008～2011年收治的資料完整的、已行人工耳蝸植入的6例Waardenburg 綜合征患者的資料，重點分析其影像學表現，以加深對該病的認識，指導內耳畸形患者的人工耳蝸植入，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008～2011期間安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科共收治Waardenburg 綜合征伴極重度聾患兒6例，均為語前聾，男性，年齡2～12歲，平均4.75歲，其中一例有助聽器佩戴史，分別植入奧地利Medel C40+(2例)、美國Hi90K(1例)、澳大利亞CI24R(CA)(3例)三種型號人工耳蝸。

1.2術前聽力學檢查方法 ABR、ASSR和耳聲發射均在隔聲屏蔽室內檢測，其中ABR和ASSR使用ICS chaortr preamp lifier PA-800 CN otomertrics DP:MADSEN capella機器檢測。ABR使用氣導耳機用短聲-交替波刺激，刺激速率21.1次/秒，ASSR檢測頻率為0.5、1、2、4、8 kHz。聲導抗使用MADSEN儀器，耳聲發射包括TEOAE+DPOAE，其中DPOAE主要檢測0.5、1、2、4、6、8 kHz等頻率，f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，TEOAE選擇快速復查模式，水平為80 dB SPL。

1.3影像學檢查 顳骨高分辨薄層CT(HRCT)檢查，重點觀察耳蝸、前庭、半規管、前庭水管、內聽道和面神經等結構。使用美國G.E公司生產的螺旋CT進行顳骨軸位和冠狀位薄層掃描，軸位掃描時基線水平與聽眥線平行，自外耳道下緣向頭頂方向掃描至巖骨上緣。冠狀位掃描時掃描基線與聽眥線垂直，自雙耳屏基部向前掃至內聽道。掃描參數：螺旋掃描(小照射野)，骨窗,層厚 0.625～1.25 mm, 層間隔1.0 mm, 兩側分別放大重建1：1.3～1.5，120～140 kV,140～200 mA,窗寬3 000～3 500 HU,窗位300～500 HU。

MRI檢查：患者仰臥位，頭部取正中位忌偏斜，兩耳對稱，可配合兒童檢查前無需特殊處理，年齡較小患兒檢查前肌肉注射魯米那，掃描范圍包括顳骨巖部、頭部，應用美國G.E公司生產的3.0T HDx MR儀，8通道頭顱線圈，行三維(3D)高級快速自旋回波(fast advanced spin echo, FASE)序列行橫斷掃描，并對顳骨掃描的原始圖像在工作站上應用最大密度投法(maximum intensity projection, MIP)將圖像進行三維重建,獲得內耳MIP圖像，刪除周圍低信號組織，僅留取雙側內耳，每30°旋轉一次至180°，從而獲得多軸面、多視角的內耳三維成像。

1.4人工耳蝸植入手術方法 全身麻醉后，患兒仰臥位，術耳朝上，耳廓后切口，切開掀起皮膚、皮下組織。并向對側掀起肌肉和骨膜，依模板位置確定植入體位置，在顳骨表面鉆出植入體骨槽。磨除乳突骨皮質，暴露跕骨短腳、跕骨窩，在跕骨窩下方，鉆出后鼓室，見鐙骨肌、圓窗龕，在圓窗龕前方開放耳蝸，見前庭階。用抗生素鹽水沖洗術腔。放入植入體，并用耳腦膠及骨粉固定，用電極鉗小心夾住電極束推入耳蝸，完全植入電極。取小塊肌肉封閉耳蝸開口，并將多余的電極束松散的盤繞在開放的乳突腔內，參考電極放置于顳肌下方。用可吸收線關閉術腔，加壓包扎。術中均常規行電極阻抗測試，術后抗生素治療一周，一月后開機調試。

2 結果

2.1聽力學檢測結果 6例患兒ABR檢測均雙耳95 dB nHL引不出反應。聲導抗檢查示例1左側C型曲線，右側AS型曲線；例2雙側AS型曲線；例3雙側B型曲線；例4雙側AS型曲線；例5、例6雙側A型曲線。耳聲發射6例雙耳均未引出。ASSR反應閾：例1術耳90～100 dB HL；例2未做該項檢查；例3雙耳100～110 dB HL；例4術耳>115 dB HL；例5、例6雙耳>110 dB HL。

2.2影像學檢查結果 例1耳蝸三維重建示：前庭正常，半規管發育異常，耳蝸僅有兩回(圖1)，中耳乳突CT未見明顯異常；例2中耳乳突CT示雙側前庭半規管畸形，耳蝸三維重建未見明顯異常(圖2)；例3中耳CT顯示雙側中耳乳突炎，耳蝸三維重建可見半規管均缺失，耳蝸僅一圈半(圖3)；例4中耳CT示雙側內耳畸形，耳蝸三維重建示雙側半規管缺失，耳蝸畸形(圖4)；例5CT未見明顯異常，耳蝸三維重建示半規管發育不良；例6中耳CT及耳蝸三維重建均未見明顯異常。

圖1 例1耳蝸三維重建圖像 前庭正常，半規管發育異常，耳蝸僅兩圈圖2 例2耳蝸三維重建圖像 半規管發育正常圖3 例3耳蝸三維重建圖像 半規管缺失，耳蝸周數減少一圈圖4 例4耳蝸三維重建圖像 雙側半規管缺失，耳蝸畸形

2.3人工耳蝸植入及術后開機結果 6例患兒術中電極均完全植入，術中未見明顯異常。其中例3及例4植入前先用試探電極嘗試，發現不能全部植入，遂用奧地利C40+短電極，全植入。患兒術后恢復良好，均未出現腦脊液耳漏、腦膜炎、電極脫落等并發癥。所有患兒均術后一月時開機，3例患兒聽力明顯改善，術后語訓與其他同齡患兒聽力及語言能力差異不明顯，其中一例患兒脫離語訓學校，進入正常幼兒園中學習，另2例患兒仍在語訓，效果很好，家長滿意。例4、5、6患兒剛開機調試，反應良好，進一步隨訪中。

3 討論

Waardenburg綜合征按臨床表現可分為四個亞型：Ⅰ型表現為語前感音神經性聾、色素異常和內眥移位；Ⅱ型沒有內眥移位，其他表現同Ⅰ型；Ⅲ型在Ⅰ型基礎上合并上肢畸形；Ⅳ型在Ⅱ型基礎上合并無神經巨結腸，其中以Ⅱ型最為多見。約有20%～55%的Waardenburg綜合征患者伴重度或極重度感音神經性聾，占所有先天性聾兒的2%[2]。WS是一種較常見的綜合征型遺傳性聾，其主要遺傳方式為常染色體顯性遺傳，是轉錄因子相關基因突變引起的一組異質性疾病，PAX3基因編碼一種在早期胚胎表達的DNA結合轉錄因子[3，4]。Farrer[5]在1992年制定的標準為WS患者必需同時滿足2個主要診斷標準或1個主要診斷標準和2個次要診斷標準，主要診斷標準包括：①先天性感音神經性聾；②虹膜色素分布異常；③白額發；④內眥異位；⑤一級親屬患病。次要診斷標準為：①遺傳性白斑病；②連字眉，眼眉濃粗；③鼻根寬大；④鼻翼發育不良；⑤毛發早白。文中例1、3、5、6患兒均為雙眼藍虹膜，例2、4患兒一眼為藍虹膜，另一眼顏色正常，6例患者均診斷為Ⅱ型WS。

內耳畸形是WS綜合征特征之一，國內曾有學者[1]報道在WS綜合征聾兒中發現前庭、半規管及耳蝸發育異常的情況。對這類患兒術前進行頭顱磁共振內耳三維重建影像學檢查，能非常清楚顯示前庭、半規管及耳蝸情況，能發現內耳畸形特別是耳蝸畸形患者，為人工耳蝸手術提供了非常好的指導作用。本組6例患兒均行內耳三維重建，結果發現，其中2例內耳未見明顯異常，4例有半規管畸形，3例有耳蝸畸形。尤其是例3和例4耳蝸發育異常，只有不到兩圈，人工耳蝸植入術中將耳蝸開放后，先用試探電極試植入，發現電極不能完全植入，后改植入奧地利C40+短電極，全部植入，這樣有效避免了可能發生的電極無法全植入的風險。

目前國內外均認為Waardenburg征是人工耳蝸植入手術的適應癥之一[1,6]，并且有作者[7]認為Ⅱ型WS患者如果內耳解剖正常，行人工耳蝸植入術的效果等同于其他的嚴重感音神經性聾患者，但術前需嚴格完善各項相關檢查。可見，頭顱+內聽道MRI+內耳三維重建結果對人工耳蝸植入手術有非常重要的指導意義，特別內耳三維重建能很好地了解耳蝸、前庭及半規管的情況，為內耳畸形患者手術前評估起到了重要作用。

4 參考文獻

1 馮曉華， 錢宇虹， 陳浩，等.Waardenburg綜合征Ⅱ 型的人工耳蝸植入[J].南方醫科大學學報，2008,28：1 929.

2 Cullen RD，Zdanski C，Brown C，et al．Cochtear implants in Waardenburg syndrome[J]．Laryngoscope，2006，116：1 273．

3 Yokoyama S,Takeda K,Shibahara S.Functional difference of the SOX10 mutant proteins responsible for the phenotypic variability in auditory-pigmentary disorders[J].J Biochem,2006,140:491.

4 Toriello HV,Reardon W,Gorlin RJ.Hereditary hearing loss and its syndromes [M].2nd Ed.Oxford:Oxford University Press,2004.582～591.

5 Farrer LA，Grundfast KM ，Amos J，et al．Waardenburg syndrome (WS) type I is caused by defects atmultiple loci，one of which is near ALPP on chromosome 2：first report of the WS consortium[J]．Am J Hum Genet，1992，50：902．

6 萬良財，郭夢和，陳帥君，等.人工耳蝸植入在Waardenburg綜合征Ⅱ型患兒中的應用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，24:436.

7 Migirov L,Henkin Y,Hildesheimer M,et al.Cochlear implantation in Waardenburg’s syndrome[J].Acta Otolaryngol,2005,125:713.