曲徑通幽,阻斷腎動脈交感神經可征服頑固性高血壓

劉志學

“天津市第一中心醫院盧成志主任借鑒國際治療經驗，在我國率先運用經導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓取得了良好的效果，無疑是我國高血壓診療水平提升的又一個新的里程碑”。這是中國醫師協會心血管醫師分會會長霍勇教授，針對天津市第一中心醫院心臟科主任盧成志教授多年來致力于“經導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓”的研究成就，所做出的中肯評價。

據記者了解，盧成志教授長期從事心血管內科臨床教學和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面具有極為豐富的臨床經驗。他在亞太地區最早開展了頑固性高血壓皮腎交感神經去神經化治療；他和他的團隊在這一領域所取得的成就，在國內外醫學界頗有影響。針對這一話題，本刊記者對盧成志教授做了深入采訪。

高血壓是一種“心血管綜合征”

采訪一開始，盧成志教授首先介紹說，高血壓是我國人群腦卒中及心臟病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管病發病及死亡的增長態勢。近年來，我國人群高血壓患病率一直處于增長態勢，每5個成人中就有2人患高血壓；2002年發病人數即高達1.6億，估計目前全國高血壓患者至少達到2億人。但我國在高血壓知曉率、治療率和控制率方面卻遠遠落后于發達國家。而且，流行病學調查數據表明，京津地區歷來是我國高血壓的高發區。鑒于京津地區的高血壓患者數量眾多，不僅患者及其家庭的生活質量很差，而且造成了巨大的社會經濟負擔。因此，天津市第一中心醫院非常重視高血壓疾病的防治工作，堅持跟蹤國際上高血壓治療領域的最新進展，不斷總結實踐經驗，努力提高臨床治療水平，在我國率先運用經導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓，并取得了良好的效果，為患者解決了多年來的痛苦。

盧成志教授接著說：“多年的循證醫學研究結果證實，高血壓是一種‘心血管綜合征，需要根據心血管總危險因素決定治療措施，因此應關注多種危險因素的綜合干預。同時，高血壓患者的風險之一是靶器官損害，因此，我們不僅要關注降壓達標，也需要關注預防心血管事件和靶器官損害的進展，還要強調靶器官損害評估的必要性——心血管保護、減少心衰、腦卒中、腎衰等的發生，降低死亡率是降壓治療的最終目標。”

“在臨床實踐中，我們會經常遇到一些藥物治療無效的頑固性高血壓患者。”盧成志教授繼續介紹說，“頑固性高血壓我們也稱之為難治性高血壓。這些患者由于血壓長期得不到控制，會出現靶器官的損害。對于這類患者，目前急需要一些更有效的治療手段進行處理，而這些病人往往最終導致心腦血管事件，所以一些新的方法的推出對于治療頑固性高血壓，具有十分重要的意義和價值。”

盧成志教授接著介紹說：“頑固性高血壓是我們的團隊長期跟蹤的臨床課題。盡管各種劑型的高血壓藥物層出不窮，但臨床上仍能見到很多患者飽受煎熬。因為針對頑固性高血壓，目前并無標準的治療方法。雖然能通過生活方式的改變和合理的藥物聯合治療，使一部分頑固性高血壓得到控制，但仍有10%左右的高血壓患者在使用三種以上的降壓藥物之后，仍不能達到目標血壓。對于這類高血壓患者，亟待有更加有效的治療手段。”

兩年前開始的攻關研究終結碩果

介紹完頑固性高血壓的相關情況后，盧成志教授接著說：“在跟蹤國際高血壓病治療最新進展的過程中我們注意到，在2009年的美國ACC年會上，公布了一項由澳大利亞墨爾本莫納什大學心血管研究與治療中心主任亨利·克拉姆Krum教授牽頭完成的一項研究結果，并在全世界引起廣泛重視——運用連接射頻發生器的導管，經皮進入腎動脈阻斷腎動脈周圍交感神經，可顯著降低頑固性高血壓病人的血壓。該療法使30%的藥物治療無效的高血壓患者受益。”

盧成志教授說，著名醫學雜志《柳葉刀》和《新英格蘭雜志》發表了這項研究結果：通過干擾腎臟周圍神經來治療嚴重高血壓的療法效果顯著。一些接受這一療法的病人血壓逐漸正常，甚至不需再服藥。它運用微創的介入治療方法，對病人損傷很小。整個治療過程不用開刀，是將射頻消融導管導入腎動脈，發出射頻能量阻斷支配腎臟的交感神經。

“莫納什大學血管研究與治療中心的這項研究成果令人振奮！”盧成志教授接著介紹道，根據這項研究成果，天津市第一中心醫院心血管中心組成了以盧成志教授為主導的科研團隊，從兩年前開始進行經導管射頻消融去腎動脈交感神經術攻關課題研究。他們在進行了充分的前期實驗性動物研究之后，利用治療心律失常的射頻消融導管，于今年7月至9月間，對5例頑固性高血壓患者進行經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經治療。全部5例手術均獲得滿意效果，患者術后血壓明顯降低，急性期及早期結果明顯優于國外臨床研究階段的射頻消融方法，患者血壓水平分別由術前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了術后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾癥的患者，除血壓控制良好外，術后打鼾現象也基本消失；3名合并腎功能不全的患者，術后肌酐水平也有所下降，分別從術前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手術過程中沒有發生任何操作相關的并發癥，術后患者恢復良好，均好轉出院；術后停用或服用較少的降壓藥物使血壓維持在較理想水平。第一例患者3個月隨訪時血壓為150/95mmHg。

上述5例頑固性高血壓患者，在盧成志教授主導下進行的經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經治療后所取得的臨床研究結果，標志著我國心內科領域誕生了一個飛躍性的事實：天津市第一中心醫院的心內科在我國率先運用經皮導管射頻消融法去腎動脈交感神經治療頑固性高血壓，已經在臨床上取得良好效果！

曾經被忽略的外科手術

隨后，盧成志教授梳理了一下這項研究的“理論脈絡”。他詳細解釋說：“在高血壓當中，交感神經升高是興奮的因素，當交感活性增高的時候，就會引起心臟問題、代謝問題，同樣會引起腎臟的問題。那么，腎臟的交感活性增加，就會引起腎血管收縮，也會引起腎素血管緊張素醛固酮系統激活，這些都會導致腎臟的損害，所以腎臟的交感活性過高時，就會引起一系列血壓增高的現象。在臨床上我們看到，原發性高血壓患者的交感活性要比正常人明顯上升，這說明高血壓病人有高交感神經激活現象，那么腎臟交感神經去除之后會出現什么樣的改變呢？”

盧成志教授接著介紹說，在此之前，國外有許多學者進行的諸多動物模型的實驗，都已經證明阻斷腎交感神經不但能夠使血壓下降，并且對交感神經過度激活的慢性器官特異性疾病產生影響。實驗還證明阻斷腎交感神經能改善左心室肥厚和胰島素抵抗，而后者則可能減少主要心血管事件的發生，如中風和心肌梗塞。Boer PA等為研究腎神經在自發性高血壓大鼠中腎鈉吸收和排泄的作用，觀察了腎去神經術后自發性高血壓大鼠尿鈉排泄的變化，結果發現腎去神經術后可消除自發性高血壓大鼠的尿鈉排泄下降。McBryde FD等則發現雙側腎交感神經切除后可延緩血管緊張素Ⅱ誘導的新西蘭大白兔高血壓的發生，但不能阻止高血壓的發展。Evans RG等發現急性腎去神經不改變腎血流動力學或腎排泄功能，但能降低腎素活性溢出。Grisk O等研究發現自發性高血壓大鼠進行新生鼠去交感神經腎移植術后對大鼠腎功能有慢性改變，并導致平均動脈壓下降。長期一側腎去神經是研究腎交感神經對腎功能調節作用的一種好的方法，但這種方法會否造成腎對兒茶酚胺的高反應，則成為人們的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性腎去神經或非去神經腎相比，實驗兔長期一側腎去神經并不會增加腎對兒茶酚胺的反應。為研究慢性去神經對腎血管結構和功能的影響，Shweta A等對6周齡自發性高血壓大鼠進行了一側腎去神經術，結果發現：一側腎去神經對高血壓的發展沒有明顯的影響，僅可造成小葉間動脈腔的狹窄，對小葉間動脈和弓狀動脈壁沒有影響，而且對出球動脈和入球動脈腔直徑也沒有影響，作者由此得出結論：雖然雙側腎去神經可延緩自發性高血壓鼠的高血壓的發展，但一側腎去神經則不能，這提示一側完整腎足可驅動自發性高血壓鼠高血壓的發展。Jacob F等的研究指出：雖然腎交感神經在高血壓發展中有很重要的作用，但其他因素的影響也不可忽略。

盧成志教授接著說：“基于這些理論基礎和動物實驗的結果，澳大利亞墨爾本莫納什大學心血管研究與治療教育中心主任亨利·克拉姆教授將腎交感神經切除治療高血壓的想法在人類身上進行了嘗試，其實驗結果在全世界引起了廣泛的重視。”

談到這里，盧成志教授停頓了一下接著說：“由此我們可以看到，交感神經去神經化的確可以達到一些好的效果：首先它可以降低全身交感神經活性，降低身體的液體潴留，改善腎功能，降低動脈硬化，降低心率、降低血壓等等，這些都是比較好的作用。實際上，關于阻斷交感神經可以降低血壓的研究，早在1952年國外就已經開始了，當時主要在美國進行需要切開腹部的外科手術中阻斷腰部的交感神經的。在那時，這還是一個非常復雜的手術，而且要求外科醫生有非常高超的手術技術才能完成。但是，這項治療帶來了很多副作用，帶來了包括一些膀胱和腸道和體位性低血壓等很多問題。當時進行的這項研究中，有1200個病人接受了這項治療，后來因為這些嚴重的副作用，這項技術慢慢被忽略了，不再做這項手術治療了。過了幾十年以后，學界在重新分析高血壓的發病機制時發現，在腎動脈周圍有很多交感神經，通過阻斷腎動脈周圍的交感神經，降低腎素等的分泌來降低血壓的水平。”

隨后，盧成志教授談到了他們這個團隊進行的這方面的研究：“我們在兩年前開始就開始了經導管做腎動脈消融治療高血壓的實驗研究。目前，除了歐洲和澳大利亞以外，其他國家還沒有進行這方面的臨床試驗。”

隨后，盧成志教授總結了他和他的團隊所做的5例手術情況：“我們在做了大量的動物實驗后，從今年的7月份開始實施第一例手術，到現在已經做了5例病人，其中2例是男性，3例是女性。5例患者的年齡是45到65歲，患長期高血壓10至30年，均服用含利尿劑及其他4種以上的藥物。針對這5名患者，我們在排除了繼發性高血壓之后，采取局部麻醉后實施手術。手術時間大概是40分鐘到一個半小時，沒有術后并發癥。”

提及手術效果，盧成志教授興奮地說：“其中的第一名患者，原來有著15年的高血壓病史，術前兩個多月無論服用什么藥，血壓也降不下來，病人住院以后血壓始終是190/90mmHg，在做了手術不到一分鐘，病人的血壓已經降到120~130mmHg了，降低的幅度非常大，遠遠超過了我們對這個病人的預期水平！這使我們后期治療的信心大增。在當時，我們也沒有想到這個治療效果這么好。”

“隨后又成功進行了另4例手術后，我們做了一些總結。”盧成志教授繼續說，“我們得出了一個結論：經導管去神經化可以顯著降低血壓的水平，而且沒有明顯并發癥發生，至少目前對頑固性高血壓治療效果非常好！除此之外，我們注意到國外有報道，這種手術對糖尿病、心衰患者，對夜間呼吸性暫停的患者也有療效，因此我們也期待這項治療技術能給中國的高血壓患者帶來更多的益處。”

腎動脈射頻消融的五大創新

據記者了解，天津市第一中心醫院的心內科發展非常迅速，是天津市發展最快的心臟心血管內科，其學科帶頭人就是盧成志教授。目前，該院心血管內科依托學科綜合優勢，多項診療技術已經達到國內領先、國際先進水平，每年在冠脈影像技術領導下完成了大量復雜和高危冠脈疾病患者的介入治療，并成功舉辦了天津市第一、第二、兩屆冠脈影像新技術及復雜病變介入治療研討會。該院心血管內科在盧成志教授帶領下，長期跟蹤國際上高血壓治療領域的最新信息，不斷地總結實踐經驗，努力提高臨床治療水平。他們在國內率先開展的經皮導管去腎動脈交感神經法治療頑固性高血壓的療效，目前已經得到了國內心臟醫學界的廣泛確認。因而，霍勇教授在評價這一科研成就時，才中肯地宣稱，這“無疑是我國高血壓診療水平提升的又一個新的里程碑！”

據了解，目前這種治療方法只有歐洲及澳大利亞的幾個醫療中心開展，亞太地區還處于起步階段，目前國內更是沒有相關的報道。那么，盧成志教授和他的團隊已經完成的5例經導管腎動脈射頻消融治療，既然驗證了此技術的安全性和有效性，相對而言，還有哪些臨床優勢呢？

提及這個問題，盧成志教授介紹說，根據他們的研究和總結以及業內人士的評價，這項手術可以說具有以下五大“創新點”——

一是在國際上首次利用普通的消融導管進行腎動脈交感神經去神經化治療，同樣獲得了良好的安全性及有效性。

二是在早期經驗中，血壓下降的幅度要明顯大于國外相關研究報道。國外發表的HTN1和HTN2研究結果，隨訪期間血壓最大下降了32/14mmHg。在他們的研究中，血壓最大下降幅度為113/30mmHg。

三是手術入路進行了創新。在他們所做的5例手術中，有兩名患者經右側肱動脈途徑行經導管腎動脈射頻消融治療，更加適合腎血管的解剖特點，減少了患者臥床時間，無相關并發癥。此方法此前未見報道，為這種治療提供了一種新血管入路選擇。

四是5例手術中有3例合并腎功能不全的患者術后肌酐水平也有所下降，對高血壓腎病患者腎功能改善提供了一種有前途的治療手段。

五是5例手術中有1例患者的夜間陣發性呼吸暫停癥狀得到改善。

提及這項手術的遠期效果，盧成志教授介紹說：“參照目前國際上發表的研究結果，其中最長的患者是觀察到了兩年的時間，18名患者已經隨訪觀察兩年，血壓的水平還是比最早治療時要好，而且是越來越好。由于我們進入臨床研究和觀察的時間還比較短，因此我們希望后期的觀察結果會更好一些。”

關于這項手術的適應癥，盧成志教授談到：“這實際上是關乎施術對象的選擇問題。目前我們選擇進行這項治療的病人，是相對非常嚴格的。一定要病人住院并接受正規的幾種降壓藥物治療后，血壓還不能降低到正常或者理想水平的患者，才考慮實施這項手術。另外根據國外的經驗，年輕患者相對，比老年患者治療效果會更好一些，因為年輕人的交感神經活性比老年人更高一些，因此總體的治療趨勢是，年輕的頑固性高血壓患者比老年的頑固性高血壓患者，手術效果要好得多。”同時盧成志教授還坦陳，“由于我們開展這項研究的時間還很短，一些后期的病理規律還有待于更大規模的觀察臨床試驗才能得到更多的資料和數據。”

采訪到最后，盧成志教授再次強調，經皮導管腎動脈射頻消融去腎臟交感神經法目前需嚴格選擇適應癥，僅應用于頑固性高血壓患者治療。但他相信，隨著臨床經驗的積累和方法的不斷改進，通過對其治療機制及遠期靶器官影響的研究，治療范圍和適應癥將不斷擴大，可能適用于藥物治療有效的高血壓患者，從而減少甚至完全替代藥物治療，使高血壓病不再需要長期或終身性服藥，故此方法將會成為極具前途的非藥物治療高血壓病的手段。

專家簡介

盧成志，臨床醫學博士，教授，主任醫師，碩士研究生導師。現任天津市第一中心醫院心臟科主任。1987年畢業于哈爾濱醫科大學，2005年獲四川大學華西臨床醫學院博士學位，1997年在香港大學瑪麗醫院研修，2000年在美國斯坦福大學心血管中心做訪問學者，曾經到法國、英國、德國、美國、日本等國家和地區進行學術交流。系中國醫師協會心血管內科醫師分會委員，中國醫師協會先心病工作委員會委員，海峽兩岸心血管學會委員，中華醫學會心血管學會天津市心血管分會常委，中國生物工程學會天津市介入分會委員。長期從事心血管內科臨床教學和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面經驗豐富，特別擅長心血管疾病介入治療，每年完成各種介入診斷及治療2000余例，包括慢性完全閉塞病變、分叉病變、左主干病變等各種復雜冠心病介入治療。在天津市最先開展了光學相干斷層掃描、經橈動脈復雜冠心病介入治療、經皮頸動脈內血栓抽吸及支架術、肥厚型心肌病化學消融治療、頸動脈等外周動脈狹窄介入治療。承擔了高血壓病經皮腎交感神經去神經化基礎研究課題。在亞太地區最早開展了頑固性高血壓皮腎交感神經去神經化治療。在專業雜志發表醫學論文30余篇，參與編著《消融治療學》，承擔省部級科研課題6項。近年來致力于心血管病患者教育工作，是天津市規模及影響力最大的冠心病患者健康教育活動組織者。