異位妊娠術后持續性異位妊娠的綜合防治

黃曉斌 柳曉春

[摘要] 結合本院經驗積累，通過對文獻檢索，從病因及高危因素、臨床表現及術后β-HCG變化特點、診斷與鑒別診斷、持續性異位妊娠的綜合預防、PEP的治療五個方面進行分析，重點在持續性異位妊娠的綜合預防上，介紹如何高質量完成手術的方法，并介紹如何聯合應用術前處理、聯合用藥等方法，以減少持續性異位妊娠的發生。

[關鍵詞] 持續性異位妊娠；手術；預防；治療

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-190-03

Comprehensive prevention and control for persistent ectopic pregnancy in postoperation of ectopic pregnancy

HUANG Xiaobin, LIU Xiaochun

Maternity and Child Care Center of Foshan City, Guangdong Province, Foshan 528000, China

[Abstract] Combine with the accumulation of experience, through the literature retrieval, five aspects about etiology and risk factors, clinical manifestation and postoperative beta HCG change characteristics, diagnosis and differential diagnosis,comprehensive prevention of persistent ectopic pregnancy, treatment of PEP are analysed, the key point is the comprehensive prevention of persistent ectopic pregnancy, this paper describes the method of how to perform the operations in high quality and introduce the methods of joint application preoperative processing and combination administration, in order to reduce the occurrence of persistent ectopic pregnancy.

[Key words] Persistent ectopic pregnancy; Operation; Prevention; Treatment

近年來，異位妊娠的發生率增加，甚至有流行趨勢，但術后持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的發生給患者造成額外的痛苦，加重醫者心理負擔，增加醫療糾紛。持續性異位妊娠的發生率報道不一，有文獻報道[1]PEP發生率在開腹保守性手術為3%～5%，腹腔鏡保守性手術為3%～20%，腹腔鏡術后PEP發生率似乎偏高，通過提高手術質量等綜合防治措施，其發生率應可逐漸下降。

1 病因及高危因素

1.1 病因

持續性異位妊娠發生的根本原因是滋養細胞殘留并繁殖。有研究認為[2]，輸卵管妊娠時，滋養葉細胞有40%左右穿入輸卵管壁。輸卵管保守性手術后，浸潤至輸卵管壁肌層、漿肌層的殘留滋養細胞繼續繁殖，分泌人體絨毛膜促性腺激素（HCG），可形成包塊甚至導致內出血。這似乎是持續性異位妊娠發生率不可能降至0的理論依據。但從腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠發生率為3%～20%的數字來看，醫源性因素是導致PEP發生的更重要、更直接的因素。由于腹腔鏡的快速發展、推廣，部分術者經驗缺乏，對異位妊娠腹腔鏡手術的理解不深，經驗不夠，造成妊娠物清除不徹底，更直接地提高了PEP的發生率。

1.2 高危因素

導致PEP發生的高危因素包括停經時間短，孕齡小，術前HCG和（或）孕酮水平過高，宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠，術后病理無絨毛，保守性手術方式。

1.2.1 停經時間停經＜42 d的早期異位妊娠，其滋養細胞植入處界限不清，手術剝離不易，容易殘留滋養細胞。停經時間＜40 d或＞60 d者持續性異位妊娠發生率明顯升高[3]。

1.2.2 HCG與孕酮術前血清HCG值與孕酮水平均與滋養細胞的活性有關，但血清HCG半衰期為37 h，而血清孕酮半衰期為10 min，故血清孕酮水平更準確地反映取血時妊娠黃體的功能狀態，妊娠黃體功能旺盛時，輸卵管妊娠滋養細胞容易侵蝕輸卵管深肌層，殘留滋養細胞容易存活并繁殖。楊海平[4]認為，術前血β-HCG≥3 000 mIU/ml者，術后發生PEP的機率明顯高于＜3 000 mIU/ml的患者。

1.2.3 妊娠部位輸卵管間質部妊娠及宮角妊娠時，由于該部位血運豐富，滋養細胞普遍活性好，術前血清P、β-HCG水平普遍較高，術中易出血，造成視野模糊，術者急于縫合、止血，可造成妊娠物清除不徹底，殘留滋養細胞容易存活并繁殖。

1.2.4 病理無絨毛官靜[5]研究認為，病理無絨毛者，發生PEP機會增加。絨毛可能殘留于輸卵管內或腹腔內其他部位，造成持續性異位妊娠或繼發腹腔妊娠。

1.2.5 手術方式吳云燕等[6]總結分析后認為，行輸卵管胚胎吸除/擠出術，術中未清除妊娠黃體，術中未使用甲氨蝶呤（MTX）及≥1 cm的組織標本未使用標本袋取出者發生PEP的比例高。妊娠黃體是產生雌孕激素的主要器官，對維持早孕起主要作用，王建芬等[7]對32例異位妊娠行手術治療患者，術中同時行黃體剝除術，無持續性異位妊娠發生，術后月經周期及性狀無明顯改變。有的醫生認為行輸卵管切除術就可預防持續性異位妊娠，但輸卵管切除術者術后出現繼發腹腔妊娠的事實說明，提高手術質量才是降低術后并發癥的有效方法。

盆腔包塊大小是否為高危因素，目前有不同看法。官靜[5]、史文忠等[8]研究表明，盆腔包塊大小、盆腔粘連與PEP發生無相關性。李道成等[9]研究發現，B超所示病灶最大直徑＜0.8 cm或＞4.0 cm者發生PEP的機率明顯提高。

2 臨床表現及術后β-HCG變化特點

持續性異位妊娠與異位妊娠臨床表現類似，術后陰道流血時間較長，部分可腹痛，甚至出現急腹癥表現，需急診手術治療。

異位妊娠術后血β-HCG下降至正常所需時間平均為9～12 d，最長達30 d。術后血β-HCG下降緩慢、不下降或可快速下降后再上升，多于術后1～4周發現并診斷PEP，動態監測血β-HCG至正常值是必不可少的。

當異位妊娠組織被完全清除后，早期血β-HCG值將會下降到術前20%以下，甚至更低，而此時散落、殘留的滋養細胞未快速繁殖，其分泌的HCG對血清β-HCG值影響小，故術后2 d，雖血清β-HCG值快速下降，但并不能以此排除持續性異位妊娠的可能。隨著殘留滋養細胞的繁殖，血清β-HCG值開始上升，倍增時間長短不等，多數研究認為，術后第7天以后的血清β-HCG值更有意義，此時血清β-HCG值主要反映持續性異位妊娠滋養細胞的活性，同時測定血清孕酮值有助于更直接反映當時滋養細胞的活性。有學者提出，術后第12天，血清β-HCG值仍未下降到術前水平的10%以下時，則可能發生持續性異位妊娠。另外，有學者指出，術后48 h Β-HCG水平下降不足65%的患者發生PEP的可能性較大。

3 診斷與鑒別診斷

多數持續性異位妊娠的發現是通過血清β-HCG值的動態監測首先發現的，再行超聲檢查了解有無盆腹腔包塊或內出血，有少部分患者由于持續陰道流血或腹痛再次就診發現。

3.1 診斷

目前比較受認同的持續性異位妊娠診斷標準是：①保守性手術后血清β-HCG值升高或在同側輸卵管查到持續生長的滋養細胞導致再次手術或藥物治療；②相隔3 d，2次測定術后血清β-HCG值，其下降＜20%；③異位妊娠的癥狀及體征存在，有嚴重的內出血表現。其他觀點有：輸卵管妊娠保守性手術12 d以后，血清β-HCG值未下降至原來血清β-HCG值10%以內的，可診斷持續性異位妊娠；術后每72小時下降＜20%的，可診斷持續性異位妊娠。

3.2 鑒別診斷

鑒別診斷：主要與再次妊娠鑒別，其中包括再次異位妊娠或宮內妊娠。而試管嬰兒術后的，要注意多胎異位妊娠可能，由于移植胚胎常為2個以上，術中需注意有無遺漏的多胎異位妊娠，需仔細檢查對側輸卵管，并常規探查盆腔、腹腔，有無其他病灶。術者曾見過一例試管嬰兒術后異位妊娠的病例，輸卵管病灶內見兩個明顯獨立孕囊的，分別送病理檢查，證實多胎妊娠，雖行輸卵管切除術，由于其極高的滋養細胞活性，術后出現繼發腹腔妊娠。

4 持續性異位妊娠的綜合預防

所謂預防，即為治未病。不能因醫者的疏忽給患者造成痛苦，徒添苦惱。持續性異位妊娠發生的根本原因是妊娠物殘留，而避免、減少妊娠物殘留的主要途徑是提高手術質量，無論腹腔鏡手術或開腹手術，嚴謹、規范的操作，高質量完成手術，可減少絕大部分PEP的發生。術前評估、術前處理、聯合用藥等可有助于減少持續性異位妊娠的發生。

4.1 術前評估

術前對患者充分熟悉，對停經時間、術前滋養細胞活性、妊娠部位等有充分了解，明確有無高危因素，對輔助生殖技術后的異位妊娠要特別提高警惕，不只是滋養細胞活性高，復合妊娠機會也高，絕不只是1∶30 000，需考慮宮內妊娠胚胎的安危，需考慮存在其他部位異位妊娠的可能。

4.2 術前處理

左越[10]研究認為，輸卵管妊娠保守術前48 h聯合應用MTX、米非司酮后，術中絨毛剝離面不出血或出血少，電凝易于止血，術中電凝止血時間及創面出血量均少于術前未用藥組，差異有高度統計學意義（P＜0.001）。對術前滋養細胞活性高，而無急診手術指征的，術前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等進行預處理，以期降低滋養細胞活性，減少盆腔充血，利于手術。但注意與患者溝通。

4.3 手術策略

不僅是手術動作的輕巧、細致，更是手術思想的閃爍。持續性異位妊娠的預防很重要的在于提高手術質量，手術中需要注意以下幾點：

4.3.1 手術方式的選擇有學者認為，異位妊娠后的生育能力主要取決于對側輸卵管狀態，如對側輸卵管正常，不應一味強求保留患側輸卵管，尤其是術前血β-HCG值（＞5 000 U/L）的應切除輸卵管。

異位妊娠術后患者的生育能力主要與年齡、不孕史和輸卵管疾病史有關，若對側輸卵管異常，保留患側輸卵管者，再次異位妊娠的發生率稍增加，但其宮內妊娠的機會也會增加。

與根治性手術比較，保守性手術后PEP發生率偏高，但部分行輸卵管切除術者術后繼發腹腔妊娠的事實說明，提高手術質量才是降低術后并發癥的有效方法，且異位妊娠多為年輕有生育要求患者，不能強求患者行輸卵管切除術，且從更好地保護卵巢功能和輔助生殖技術角度出發，可選擇病灶處輸卵管部分切除術。

保守性手術時，輸卵管線型切口應足夠長，并注意沖洗和探查病變部位近子宮側，手術時注意不要鉗夾擠壓妊娠物近子宮側0.5 cm內的部位，以免將妊娠物擠向近子宮側輸卵管腔。擠壓法取出妊娠物，易造成滋養細胞殘留，且無法暴露出血部位，已基本被摒棄。

異位妊娠病灶切除術：對于年輕有生育要求或準備行輔助生殖術的患者，病灶切除術可保留部分輸卵管，有利于保護卵巢血供及功能，遠期甚至可考慮行輸卵管吻合術。行病灶切除術時，由近子宮側開始電凝阻斷，最好距離包塊1 cm以上，減少妊娠物殘留機會。

間質部或宮角妊娠：此類患者滋養細胞活性高，妊娠部位血運豐富，可造成出血多、術者匆忙縫合止血的情況，妊娠物殘留并繼續繁殖可能性增大。注射垂體后葉素于妊娠部位附近以收縮血管，雙極電凝妊娠部位周圍血管后，選擇膨起明顯部位沿輸卵管軸切開，切口不求過大，直視下取出絨毛，并用吸管抽吸妊娠床，必要時可雙極電凝止血，縫合創面，注射MTX（1 mg/kg）于病灶周圍或留置盆腔，預防持續性異位妊娠。

4.3.2 輸卵管妊娠物取出方式祝文峰[11]研究認為，輸卵管妊娠物取出方式對PEP的形成存在一定關系。不管標本大小，均應使用標本袋取出標本，并臺上檢查有無絨毛。使用標本袋的注意事項：大小適宜，過大者增加手術操作，過小者容易標本溢出；放置標本時，將Troca向盆腔方向推進，盡量在盆腔內進行操作，將袋口充分打開，便于將標本放置于袋子底部，減少取出標本袋時妊娠物溢出，避免妊娠物黏附于腹壁；避免沖洗液積聚于標本袋內，減少標本袋內積液，避免溢漏。所有接觸過妊娠物的器械，盡量避免控制活動空間于盆腔，減少進出Troca的次數，動作輕巧、細致，避免擠壓使妊娠物破碎、飛濺、散落，取出標本后或需接觸輸卵管外的其他組織時，應盡量沖洗干凈。

4.3.3 術中行黃體剝除術術中剝除黃體，消除了產生孕酮的主要來源，術后孕酮迅速降低，殘留的滋養細胞失去營養支持或受免疫排斥而自然壞死，可有效預防持續性異位妊娠的發生。但若黃體不明顯者，不必強求剝除。

4.3.4 術中、術后聯合用藥術中聯合用藥多與藥物保守治療類似，以MTX為主。MTX是抗代謝類抗腫瘤藥物，與二氫葉酸還原酶的催化部分有很高的親和力，結合后阻止該酶將二氫葉酸還原為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成；MTX還干擾絲氨酸及蛋氨酸等氨基酸的生物合成過程，從而干擾蛋白質的合成。其治療的安全性己通過大劑量治療妊娠滋養細胞腫瘤而得到證實，它不誘發其他腫瘤，也不增加以后妊娠流產率和畸胎率，對嬰兒智力和體格發育均無不良影響。妊娠時滋養細胞呈增殖狀態對MTX的抑制作用敏感[12]，MTX主要通過抑制細胞型滋養細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養細胞的形成，以致胚胎死亡[13]。術中MTX的使用方法多為輸卵管局部注射，可選擇病灶近子宮側、病灶兩端輸卵管及系膜，用量20～50 mg，也可按1 mg/kg計算。

國內有學者[14]研究認為，高滲葡萄糖與MTX一樣，也可預防保守性手術后持續性異位妊娠的發生，使用安全有效。其方法是：行保守手術后采用50%葡萄糖液5 ml于術中注入患側輸卵管殘腔。也有學者做了一項研究[15]，治療組給予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術中注入患者輸卵管殘腔，對照組予氨甲蝶呤注射液20 mg，溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術中注入患者輸卵管殘腔。結果發現，前列腺素預防腹腔鏡保守性手術后持續異位妊娠的發生優于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用。

術后聯合用藥方面，術后預防性肌注MTX 1 mg/kg和（或）術后口服米非司酮，有利于防止PEP的發生，本院在治療PEP方面，除內出血需行手術治療外，均堅持MTX與米非司酮聯合用藥方案，均獲得成功。中藥也有殺胚的作用，可用于異位妊娠的藥物治療。

5 PEP的治療

5.1 期待治療

用于無癥狀、血清β-HCG值水平低、血清β-HCG值下降緩慢的患者。少數無癥狀持續性異位妊娠者可自愈。

5.2 藥物保守治療

PEP的治療仍以藥物保守治療為主，有多方面原因。第一，患者心理上一般不接受再次手術，在無明顯腹痛等緊急情況下，其更愿意接受藥物保守治療。第二，未完全確定妊娠部位，若手術找不到病灶，去除不了妊娠物，更加重本就緊張的醫患關系。第三，多數情況下，PEP滋養細胞活性不太高，有利于提高藥物保守治療成功率。第四，藥物保守治療經濟費用低，一定程度上可減少醫療糾紛，減輕醫院負擔。主要采用甲氨蝶呤肌內注射，其藥理作用如前所述，也聯合使用米非司酮、中藥治療。李環等[16]做了一項研究，在超聲指引下經陰道使用微吸管吸出PEP包塊內容物，再注入MTX 25 mg，其效果與MTX聯合米非司酮組無明顯差別，但產生的費用更低。

米非司酮為甾體類藥物，與孕酮受體結合的能力是孕酮的5倍，可阻斷孕酮與受體的結合而阻礙孕激素發揮活性作用，使蛻膜細胞變性壞死，絨毛繼發受損，血清β-HCG值下降。但米非司酮與MTX合用是否發生協同作用，各研究意見不一，有待進一步探討[17]。

中醫學認為，異位妊娠屬于“癥瘕”范疇，少腹瘀血證。以活血化瘀、消癥散結為治則。常用方劑有桃紅四物湯、宮外孕Ⅱ號方加減。

5.3 手術治療

如腹腔內出血量較多，有繼續出血可能者，可行二次手術探查，但輸卵管切除術的機會增加，有時候病灶可存在于盆腔周圍粘連的網膜內，需切除部分粘連大網膜送病理檢查，術中可聯合用藥。

如何有效地降低PEP的發生率，采取什么樣的預防措施，是術前就必須明確的。如果一再認為腹腔鏡手術后PEP發生率比開腹手術的高，那么術者憑什么去為患者選擇他所謂“微創”的腹腔鏡手術？

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（收稿日期：2011-07-08）