螺旋CT動態增強掃描對孤立性肺結節的診斷價值

楊 鵬 魏方軍 羅曉東 邱潔玲 楊 晉 宋俐樂

孤立性肺結節( solitary pulmonary nodules,SPN) 是指肺內直徑≤3 cm，且不伴有肺不張、衛星灶及淋巴結腫大的單發結節[1]，是肺癌、肉芽腫、肺轉移瘤和錯構瘤等多種疾病的CT表現形式。有報道指出，在被切除的肺結節中，60%～80%為惡性[2]，因此,SPN的早期診斷意義重大，其鑒別診斷對放射醫師構成挑戰。本研究回顧性分析58例SPN的螺旋CT動態增強資料，并與相關病理及隨訪結果相對照，探討螺旋CT動態增強掃描對孤立性肺結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2011年10月我院收治的、經螺旋CT動態增強掃描且經手術、穿刺活檢病理檢查或臨床隨訪證實的58例SPN,其中男性52例,女性6例，年齡36～89歲,平均(67.50±11.28)歲。

1.2 檢查方法

采用德國Siemense Biograph 16排螺旋CT。增強前行胸部常規掃描:準直器10 mm,Pitch:1.5,120 Kv,80 mA,0.4 S/周；掃描范圍從胸廓入口到橫膈。對比劑采用濃度為300 mgI/m的歐乃派克100 ml,以速率為2.5 ml/ s經肘前靜脈高壓注射。增強掃描時間以30 s、60 s、90 s為時間段設置3個序列,每個序列采用相同掃描范圍和掃描參數,FOV:420 mm,矩陣:512×512。

1.3 CT值的測量

選擇結節實性部分測量CT值,避開液化壞死區、空洞、鈣化、偽影和邊緣地區，分別測量結節平掃CT值和各序列增強掃描后最大強化時相的平均CT 值，并計算兩者差值作為強化值。

1.4 統計學分析

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，良、惡性肺結節平掃CT值和各期強化值采用獨立樣本t檢驗進行分析。

2 結果

58例孤立性肺結節中，惡性結節45例，其中腺癌36例，鱗癌7例，表皮樣黏液癌1例，小細胞肺癌1例；13例良性病變中，4例炎性肉芽腫及1例結核瘤經手術病理檢查證實，4例隨訪3個月～1年病灶完全吸收，4例隨訪2年病灶無明顯變化。

良、惡性肺結節平掃CT值分別為(33.69±17.66)HU和(37.71±17.20)HU，兩者比較無統計學差異(P=0.464)，增強后30 s和60 s，良、惡性結節CT值比較有統計學差異(P值分別為0.016和0.024)，3個序列掃描良、惡性結節的強化值比較均無統計學差異(P值分別為0.101、0.102和0.205)，見表1。

強化模式：惡性結節絕大多數為不均勻強化，僅3例腺癌表現為均勻強化；良性結節增強模式比較多樣，6例為均勻強化，5例為不均勻強化(其中1例以邊緣輕度強化為主)，2例無明顯強化，部分良性結節早期表現為不均勻強化，但后續各序列趨向均勻。良性結節內高、低密度分界清晰，而惡性結節內高低密度交錯分布。21例(46.7%)惡性結節有點、條狀異常強化征象。

強化峰值與時間序列的關系:惡性結節10例強化峰值出現在30 s，18例峰值出現在60 s，17例無明顯峰值，最大值出現在90 s；良性結節1例強化峰值出現在 30 s，5例在60 s，5例在90 s，另2例無強化。

表1 58例SPN平掃、增強后CT值和各序列強化值分析結果(HU)

3 討論

隨著人們健康意識的增強和國內螺旋CT的廣泛應用，越來越多的孤立性肺結節(SPN)在缺乏明顯臨床癥狀和體征時即被檢出，因此，SPN的定性診斷至關重要。單純形態學分析往往難以有效鑒別SPN的良、惡性，尤其是非鈣化SPN。CT動態增強能同時提供結節的血供、強化方式等功能信息和形態學信息，研究表明，肺內結節的強化程度取決于結節內部的微血管密度[3]，而良、惡性結節的血管生成有顯著性差異[4]，因此CT動態增強被認為是鑒別診斷良惡性SPN的有效方法[5～9]。

本研究結果顯示，良、惡性SPN的平掃CT值無統計學意義。增強后30 s和60 s，惡性結節的CT值明顯高于良性結節，兩者有統計學差異，提示在增強后60 s內，惡性結節的強化程度明顯高于良性結節，結果與前期部分報道的相似[10]，而增強后90 s良惡性結節的強化程度無統計學差異。

3個序列增強掃描良、惡性結節的強化值、強化峰值的分布均無統計學差異。Dabrowska 等[11]認為強化值≤15強烈提示良性結節，目前國內專家大多認可肺癌的強化值在20～60 HU的范圍，但良惡性結節的強化值存在一定的重疊，部分研究[13,14]指出，惡性結節中充滿不成熟的腫瘤微血管，而免疫組化則證實活動性炎性結節內存在豐富、擴張的毛細血管，兩者的灌注參數存在明顯的交叉，因此，雖然良、惡性結節的病理基礎和新生血管各不相同，兩者的強化程度卻無顯著差異。我們45例惡性結節中，30 s、60 s及90 s等3個序列增強分別有11、7、6例強化值≤15，不同于Miles等[12]研究結果。鑒于本研究結果提示，我們認為強化值在良惡性結節的鑒別診斷中應用價值不大。

良、惡性SPN的強化模式及形態變化具有一定的特征。惡性結節均有強化，且絕大多數為不均勻強化，僅3例腺癌表現為均勻強化，結果與周永生等[10]相似。Zielinski等[14]的研究結果顯示腺癌結節較容易形成豐富、均勻的篩孔狀毛細血管網，腺癌結節均勻強化的原因可能與此有關。良性結節亦有部分表現為不均勻強化，但有意思的是，不均勻強化的良性結節內高、低密度分界清晰，而惡性結節內高低密度呈混雜分布。另外，我們觀察到21例惡性結節有點、條狀異常強化征象，發生率為46.7%，良性結節未發現此征，其可能為活癌區增寬的異常小血管滯留造影劑的影像[15]。因此，我們認為結節不均勻強化且增強后密度混雜分布和點條狀異常強化征象強烈提示惡性病變可能。良性結節增強模式表現多樣，無明顯規律。

綜上所述，我們認為，螺旋CT動態增強在SPN的良惡性鑒別診斷應用中，應側重于強化模式及形態變化，強化值、強化峰值應用價值有限。

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