18F-FDG PET/CT對多系統結節病與淋巴瘤的鑒別診斷價值

梁英魁 郭 烽 張春陽 王 升 雷 霄 川 玲 趙文銳

結節病是1種全身多系統疾病，最常累及胸部。傳統影像學在胸部結節病診斷方面具有重要特征及價值，文獻報道較多，國內外診斷標準中亦以胸部病變為主要依據[1～3]。然而結節病作為全身系統疾病常累及胸外其他器官，與淋巴瘤的影像學鑒別有一定困難，其最終診斷依靠病理學及臨床綜合判定。本組研究對25例結節病及20例大B細胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表現進行回顧性分析，探討FDG代謝分布特點、淋巴結大小、SUV值等參數對2種疾病的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年～2010年收治結節病患者25例，男性7例，女性18例，年齡39～75歲，平均54.5歲。臨床癥狀：發熱、干咳、胸悶、乏力、呼吸困難等；其中5例患者無明顯臨床癥狀。病例均經淋巴結病理組織學檢查確診，并結合臨床診斷為多系統結節病。確診前均無結節病相關治療病史。對照組：同期未行治療的20例非霍奇金淋巴瘤患者，年齡8～88歲，平均52.4歲，女性7例，男性13例。

1.2 方法

1.2.1 顯像方法 患者均行常規18F-FDG PET/CT全身檢查。示蹤劑18F-FDG由中國原子高科公司提供，放化純度大于95%。顯像儀器為GE Discovery ST16 掃描儀。患者于檢查前禁食4～6 h，靜脈注射前控制血糖為4.0～6.7 mmol/ L，安靜、避光15 min后，靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq，再休息40～60 min后開始顯像。先行透射采集，CT掃描參數150 mA，120 KV。然后行發射3D采集，2～3 min/床位，矩陣128×128。應用CT數據進行衰減校正，重建方式采用有序子集迭代法(OSEM)。融合圖像通過GE公司的AW工作站軟件處理獲得。

1.2.2 FDG代謝分析 2名高年資PET/CT診斷醫師應用目視法(FDG攝取高于區域本底水平)共同確定病變范圍。淋巴結：包括胸部淋巴結(縱隔、肺門、肺內以及腋窩淋巴結)和胸外淋巴結(頸部、腹盆腔、腹股溝、淺表淋巴結等)。結外臟器為實質臟器、空腔臟器、皮膚、肌肉、骨骼和神經系統等。分析病變區累及范圍與FDG攝取增高區域的形態特點。

采用GE公司提供的容積測量法進行半定量分析，測量不同部位病灶區的最大SUV值(SUV max)。結外臟器受累僅做描述性統計。應用同機CT測量淋巴結短徑，短徑>1 cm定義為增大。

1.3 統計學分析

應用獨立分組t檢驗分析兩組間淋巴結大小與SUVmax值的差異；應用卡方檢驗比較兩組間臟器及淋巴結累及的差異；應用卡方檢驗比較兩組間淋巴結的對稱性、融合性的概率；統計軟件應用SPSS于13.0軟件。

2 結果

2.1 兩組病例累及區域和FDG PET/CT表現(表1)

結節病組：淋巴結腫大25例(肺門19例，縱隔22例，頸部淋巴結12例，腋窩淋巴結7例，腹盆腔與腹股溝淋巴結12例)；胸部受累25例(胸部淋巴結受累22例，肺內病灶17例，胸膜3例，心包1例)。胸外結節病變累及：肝臟5例；脾臟8例；甲狀腺3例；眼周組織3例；皮膚2例；腮腺2例；骨3例；鼻咽1例。FDG代謝表現：所見淋巴結及結外病變FDG攝取均呈異常增高改變。腫大淋巴結多呈結節樣、對稱性分布，無明顯融合趨勢，無區域性淋巴引流改變，其中小于1 cm的病變累及的淋巴結亦呈結節樣攝取增高；肝脾累及以增大為主，伴明顯彌漫性均勻FDG攝取增高，部分呈彌漫性結節樣；甲狀腺對稱性或偏側性彌漫性攝取增高；腮腺結節樣、彌漫性攝取增高；骨累及表現為局灶性或彌漫性浸潤；皮膚攝取呈局灶性。

非霍奇金淋巴瘤組：淋巴結腫大18例(縱隔8例，肺門4例，頸部9例，腋窩3例，腹盆腔15例)；胸部病變10例(肺內病變3例，淋巴結腫大9例)，胸外累及：肝臟4例，脾臟8例，骨12例，胃腸道3例，甲狀腺1例，眼周組織1例。FDG代謝表現：病變均呈FDG攝取異常增高。淋巴結腫大，呈結節樣、團塊樣攝取增高改變，多數相鄰腫大淋巴結有明顯融合趨勢，有或無對稱樣分布，有或無區域性引流淋巴，小淋巴結多無FDG攝取；肝脾累及以腫大為主，彌漫性FDG攝取增高，部分呈結節樣；骨累及廣泛，呈彌漫性、局灶性或混合型破壞。

2.2 兩組病變腫大淋巴結的半定量SUVmax、大小比較(表1)

結節病組與淋巴瘤組腫大淋巴結大小分別為(2.07±0.86)cm與(3.05±1.63) cm，兩組比較有統計學差異(t=3.174，P=0.003)；而SUVmax分別為7.88±3.83與7.68±4.58，兩組比較無統計學差異(t=0.110，P=0.913)。

2.3 兩組受累淋巴結的影像學特征與臟器受累概率比較(表1、表2)

結節病組與淋巴瘤組受累淋巴結對稱性分布率分別為84.0%和50.0%，χ2=5.993，P=0.014；淋巴結融合率分別為12.0%和70.0%，χ2=15.901，P=0.000；胸部淋巴結受累率分別為88.0%和45.0%，χ2=9.586，P=0.003；肺侵犯率分別為68.0%和15.0%，χ2=12.640，P=0.001；骨累及率分別為12.0%和60.0%，χ2=11.520，P=0.001。

表1 兩組病變累及淋巴結和臟器情況

表2 兩組病例受累淋巴結的影像學特征(例)

3 討論

結節病是1種原因不明的以非干酪性壞死性肉芽腫為病理特性的系統性疾病，常累及多個部位，按發病頻率來說，依次為肺、淋巴結、肝、脾、關節、皮膚、眼睛、鼻粘膜等，幾乎除腎上腺外所有器官均可累及。傳統胸部影像上表現為雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大為其特征性表現[1,2]，由于傳統影像學檢查的局限性，目前對于多系統結節病相關報道仍然較少。結節病是類上皮細胞肉芽腫性疾病，它的FDG攝取率明顯高于正常組織，結節病攝取18F-FDG后，SUV值升高，可反應結節病代謝變化，多數研究報道顯示與傳統影像學比較而言，FDG顯像診斷結節病具有更高的敏感性[4,5]。美國胸科學會等曾指出FDG PET在確定隱匿病灶并提供合適的診斷活檢的部位以及評估病變活性，尤其對伴有肺纖維化患者等方面具有重要價值。近年來更是進一步將之應用于心臟、神經結節病的診斷[3]。

相對而言，目前大多數傳統影像學集中于對胸部結節病的診斷，而往往忽略其作為全身性疾病的一部分表現，國內資料顯示結節病誤診率高達63.2 %[6]。FDG PET/CT能夠同時提供功能和解剖信息，顯示病灶代謝和解剖學特征，對傳統影像學上不典型的結節病的診斷具有更加重要的意義[7,8]。但由于相關研究較少，因而對多系統結節病的認識仍有不足，常被誤診為肺癌伴淋巴結轉移、結核以及淋巴瘤等，其中與淋巴瘤的鑒別最為困難[7,9～11]。多數侵襲性淋巴瘤FDG攝取率較高，其程度與結節病十分相似，本組研究結果表明臨床工作中僅通過SUV值不能很好的將兩者進行鑒別，應加以謹慎。另外淋巴瘤不僅累及多處淋巴結，還常侵犯全身多處臟器[12]，這與多系統結節病侵犯的區域基本重疊。本研究顯示MSS與NHL可累及的淋巴結與結外器官無明顯差異，但兩者好發部位卻不盡相同。結節病極易侵犯肺及其他胸部臟器[1,3,7]。盡管本組樣本量較小，但結果仍表明結節病侵犯肺的機率遠高于淋巴瘤，并且胸部淋巴結累及的病例也更多，相對而言淋巴瘤更易侵及骨骼。另外本組淋巴瘤中有2例僅有結外臟器的侵犯，而結節病患者中尚未能發現此類表現。這種病變好發區域的偏倚性有利于增強結節病與淋巴瘤鑒別診斷的信心。從受累淋巴結分布狀況分析，淋巴結對稱性分布是結節病較特征性表現，不僅是胸部淋巴結[1,3,7]、包括頸部、腹盆腔以及腹股溝的淋巴結也表現出同樣的特征[7]，多呈對稱性分布于中軸線兩側，僅少數不典型病例為非對稱性改變。需要指出的是本組病例中淋巴瘤的對稱性分布比例也高達50.0%，盡管兩組間統計學存在差異，但也表明這一特性不是結節病獨有的表現，這與文獻略有差異。結節病累及的淋巴結一般無區域性引流趨勢，這明顯不同于原發惡性腫瘤伴區域淋巴結轉移，與淋巴瘤的鑒別意義則不大。結節病累及的淋巴結多無明顯的融合趨勢，與淋巴瘤相比有較大的差異，也是兩者鑒別的重要征象之一[7]。本組結果顯示淋巴瘤累及的淋巴結較大并具有融合趨勢，可能反映了淋巴瘤短期內增殖迅速與急劇侵犯的特點；而結節病則相反，多為緩慢的、長期的慢性反應，并有自限傾向。通常FDG作為1種腫瘤顯像劑，其攝取程度與全身侵犯的情況往往反映出淋巴瘤等惡性腫瘤組織的增殖速度或代謝水平，半定量SUV值越高，病變累及范圍就越廣泛，臨床癥狀更為嚴重。然而結節病作為自限性疾病，多數預后良好，有自然緩解的趨勢，因而盡管影像學表現十分嚴重，如廣泛淋巴結腫大，多臟器侵犯，FDG攝取異常增高(多數情況下遠高于其他常見惡性腫瘤)，其臨床癥狀卻較輕，大部份患者僅有乏力、盜汗、體重減輕等癥狀，甚至于接近40%的患者無癥狀[3]。這種臨床表現與FDG影像學不匹配現象對準確診斷結節病并鑒別于淋巴瘤具有重要作用。

以往文獻報道中對結節病的診斷大多基于局部病理或臨床診斷，而結節病的病理診斷又是排他性診斷，是否同時合并其他淋巴結病變多未見提及。結節病的病因與結核是否相關目前還無定論，但有研究表明兩者可同時伴發，盡管本組所有患者均否認結核病史，但不能排除這種可能性；活檢組織大多數取自淺表淋巴結、腹膜后淋巴結或脾臟，因而對于肺門區淋巴結的性質多為間接診斷，這與常見的老年性反應性淋巴結、淋巴結結核等的鑒別十分困難。本組有1例患者罕見的合并有胃癌伴淋巴結轉移，而有個例報道稱在一個鱗癌患者化療后也出現了累及縱隔淋巴結的結節病，甚至還有報道淋巴瘤化療后繼發結節病[13,14]，這使得臨床及影像學診斷更加復雜化。多數文獻對于彌漫性脾臟、肝臟等結外侵犯均為典型影像學與臨床診斷，而是否為患者免疫功能改變所致反應，仍不得而知。本組病例中腮腺、甲狀腺、骨骼等病變是否為合并偶發瘤、炎癥或損傷等也只是臨床與影像學診斷，依據不足，這使得大部分研究的可靠性值得懷疑。長期PET/CT隨訪病變區FDG攝取的變化有利于對以上所慮情況進行鑒別，但經濟方面與輻射劑量的限制使之實行起來十分困難。

當前結節病的18F-FDG PET/CT誤診仍然較多[9,10]，本組研究表明僅通過SUV值以及受累范圍等不能將之鑒別于NHL，而受累淋巴結的對稱性分布、大小、融合趨勢，病變的好發部位以及臨床與影像學不匹配現象有利于兩者的鑒別。

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