徐洲發(fā)，蔡賢華，劉曦明，汪國(guó)棟，李世梁

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，骨盆骨折發(fā)生率逐年增高，其中Tile C型骨盆骨折是最嚴(yán)重的一種類型，因其同時(shí)合并旋轉(zhuǎn)及縱向的不穩(wěn)，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法往往遺留嚴(yán)重的功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。隨著對(duì)骨盆骨折損傷機(jī)制、生物力學(xué)等研究的不斷深入，越來(lái)越多學(xué)者主張?jiān)诜€(wěn)定生命體征的基礎(chǔ)上采取積極的手術(shù)治療恢復(fù)及穩(wěn)定骨盆環(huán)［1－2］。目前主要手術(shù)方法有外固定架、切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定及經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定;單純的外固定架及切開(kāi)內(nèi)固定對(duì)于粉碎的后環(huán)損傷無(wú)能為力，而骶髂螺釘因其技術(shù)要求高、需良好的術(shù)中透視，也不利于臨床的推廣。因此，我院2008年5月～2011年5月采取后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架治療Tile C型骨盆骨折18例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，男性10例，女性8例;年齡18～52歲，平均36歲。致傷原因:道路交通傷12例，墜落傷5例，壓砸傷1例。合并尿道損傷4例，脾破裂2例，顱腦損傷3例，胸部閉合性損傷7例，全身多發(fā)骨折10例。ISS創(chuàng)傷評(píng)分平均25分。按Tile分型［3］全部為C型骨折，其中C1型3例，C2型5例，C3型10例。

2 治療

2．1 術(shù)前處理 所有病例均在入院后立即給予容量復(fù)蘇，穩(wěn)定生命體征，給予股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/7左右，牽引時(shí)間平均為7d。均行骨盆正位、入口位、出口位X線片，以及骨盆CT檢查及三維重建。術(shù)前均需復(fù)查牽引后骨盆正位片，了解縱向不穩(wěn)是否已糾正。

2．2 手術(shù)方法 患者先取俯臥位，在麻醉狀態(tài)下手法復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)移位并在持續(xù)牽引下糾正縱向不穩(wěn)，在C型臂X線機(jī)透視下定位S1水平，以髂后上嵴為標(biāo)記，沿著雙側(cè)髂嵴作倒“八”字形切口，長(zhǎng)約4cm，在深筋膜下分離，暴露髂嵴，并沿深筋膜下向?qū)?cè)分離建立皮下隧道，選用一塊長(zhǎng)度合適的骨盆重建鈦板，試模后根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)形狀將鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形呈“M”形，從一側(cè)將鋼板通過(guò)皮下隧道送到對(duì)側(cè)，放置于雙側(cè)髂骨背側(cè)，每側(cè)固定3～4枚螺釘。

翻身行前環(huán)外固定架術(shù)。本組病例全部采取髂骨翼置釘?shù)男g(shù)式。每側(cè)均置入2枚半螺紋釘，用連接桿連接后手法復(fù)位并給予擰緊固定。

2．3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)維持4～6kg股骨髁上牽引2周，絕對(duì)臥床休息，鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢主動(dòng)功能鍛煉和下肢踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，常規(guī)口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后定期復(fù)查骨盆正位、出口位、入口位X線片及骨盆CT，了解骨折情況。術(shù)后2個(gè)月拆除外固定架，扶雙拐下地部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月可完全負(fù)重，并逐漸參加工作。

3 評(píng)價(jià)方法

骨折復(fù)位評(píng)估采用Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，根據(jù)術(shù)后骨盆X線片及CT評(píng)價(jià)垂直移位與旋轉(zhuǎn)移位，取最大移位進(jìn)行評(píng)價(jià):優(yōu)＜4mm，良4～10mm，可10～20mm，差＞20mm。功能評(píng)估采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)［5］:疼痛30分，坐10分，站36分(行走時(shí)的輔助12分，步態(tài)12分，行走距離12分)，工作20分，性功能4分;合計(jì)100分。優(yōu):＞85分;良:70～84分;可:55～69分;差:＜55分。

結(jié) 果

本組18例均獲得隨訪，時(shí)間為6～30個(gè)月，平均12個(gè)月。單純骨盆骨折平均手術(shù)時(shí)間為38min，出血平均為35ml;1例因術(shù)后切口線頭排斥反應(yīng)于術(shù)后1個(gè)月給予局部清創(chuàng)縫合后愈合，本組病例未發(fā)生切口感染情況。骨折復(fù)位評(píng)價(jià)與功能評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，18歲。高處墜落傷，Tile C2型骨盆骨折

表1 18例Tilec型骨盆骨折復(fù)位及隨訪功能結(jié)果

討 論

1 Tile C型骨盆骨折治療的現(xiàn)狀及存在的不足

Tile C型骨盆骨折是不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性的概念為在生理的負(fù)載情況下不變形［6］。骨盆骨折的失穩(wěn)多包括縱向與旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，其不穩(wěn)定性可在3個(gè)平面存在［7］，分別為軸向不穩(wěn)定、冠狀面不穩(wěn)定、矢狀面不穩(wěn)定。自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，不穩(wěn)定性骨盆骨折的手術(shù)治療已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，早期復(fù)位并固定骨盆骨折可以降低患者的死亡率及致殘率，恢復(fù)骨盆的生物力學(xué)，減少晚期并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于Tile C型這種不穩(wěn)定型骨折，國(guó)外多項(xiàng)臨床研究［1－2，8］表明給予后環(huán)穩(wěn)定的固定在近期及遠(yuǎn)期的療效觀察中都是有益的。而在固定后環(huán)的同時(shí)給予前環(huán)的固定，其生物力學(xué)可接近正常。前環(huán)骨折的固定主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及外固定架固定，切開(kāi)內(nèi)固定與外固定架固定在穩(wěn)定性方面無(wú)明顯差異［9］，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定易損傷周圍重要組織，損傷較大。后環(huán)的固定，因其解剖關(guān)系復(fù)雜，目前多數(shù)學(xué)者主張采用前路鋼板、骶骨棒或骶髂螺釘?shù)冗M(jìn)行固定。前路鋼板創(chuàng)傷大、出血多，容易損傷腰骶干，僅適用于骶髂關(guān)節(jié)脫位及部分Denis［10］Ⅰ型骨盆骨折。骶骨棒雖然創(chuàng)傷小，但其過(guò)度加壓容易使骶骨壓縮加重，損傷骶神經(jīng)，無(wú)抗旋轉(zhuǎn)作用，目前已基本淘汰。骶髂螺釘是目前被認(rèn)為生物力學(xué)性能最好的固定方式，其有創(chuàng)傷小、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，但因骶骨區(qū)解剖復(fù)雜，置釘技術(shù)要求高，容易誤入骶管損傷神經(jīng)，且需良好的術(shù)中透視，最好在CT引導(dǎo)下置釘，對(duì)于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型粉碎性骨折難以固定，療效差。

2 損害控制理論及微創(chuàng)理論在Tile C型骨盆骨折中的應(yīng)用

由于Tile C型骨盆骨折多為高能量損傷所致，死亡率、致殘率很高，除了骨盆環(huán)穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞外，往往存在盆腔臟器及其他系統(tǒng)的損傷，如盆腔內(nèi)的出血、腹部的臟器損傷、胸部損傷、顱腦損傷等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域，處理比較棘手［11］。早期全面處理可能作為“二次打擊”加重患者的病情，出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)雜骨盆骨折在早期給予積極的復(fù)蘇，多學(xué)科協(xié)作處理，穩(wěn)定生命體征，打破“死亡三角”的惡性循環(huán)，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行骨盆骨折的確切性治療。早期股骨髁上骨牽引或者是外固定架在控制靜脈叢及斷端的出血是很有必要的;根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在股骨髁上牽引7d左右，再采取進(jìn)一步的手術(shù)措施以恢復(fù)并維持患者骨盆穩(wěn)定性是比較安全的。

基于Tile C型骨盆骨折治療中存在的問(wèn)題，以及損害控制理論及微創(chuàng)理論的要求，我們提出了后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架治療Tile C型骨盆骨折的術(shù)式，是一種依靠閉合復(fù)位后維持骨盆穩(wěn)定性的一種微創(chuàng)技術(shù)，在保證復(fù)位滿意的情況下，我們采取小切口經(jīng)皮固定，可早期恢復(fù)并穩(wěn)定骨盆環(huán)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后療效肯定的優(yōu)點(diǎn)。本組病例單純骨盆手術(shù)操作出血量均在50ml以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間均在1h以內(nèi)，符合微創(chuàng)及損害控制理論。

3 后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架術(shù)式的特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證

后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架治療Tile C型骨盆骨折，通過(guò)鋼板將骶骨固定于雙側(cè)髂骨上，由于骶骨為“鍥石”狀結(jié)構(gòu)，復(fù)位后由于重力的作用，骨盆后環(huán)會(huì)愈加穩(wěn)定［12］。對(duì)于Denis分型中任一型均適用，尤其對(duì)于骶髂螺釘及前路無(wú)法固定的骶骨粉碎性骨折有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于體型瘦小的患者，后環(huán)鋼板可能會(huì)壓迫皮膚，造成皮膚壞死，我們的經(jīng)驗(yàn)是可以通過(guò)穿雙側(cè)髂骨后部骨質(zhì)的方法來(lái)避免內(nèi)固定物與皮膚的直接接觸。本術(shù)式主要借助于牽引及手法復(fù)位，可能達(dá)不到完全解剖復(fù)位，但通過(guò)療效觀察，我們認(rèn)為一定殘余的移位是可以接受的。

該術(shù)式的適應(yīng)證:(1)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位;(2)DenisⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折。禁忌證為:(1)合并需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的髖臼骨折;(2)合并髂骨骨折無(wú)法行外固定架及鋼板固定;(3)骶后皮膚軟組織條件差。

4 注意事項(xiàng)

后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架治療Tile C型骨盆骨折，是閉合復(fù)位以達(dá)到恢復(fù)骨盆環(huán)正常解剖關(guān)系的一種術(shù)式，滿意的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定、良好的圍手術(shù)期處理是療效的保證。我們認(rèn)為，該術(shù)式需注意以下幾點(diǎn):(1)在術(shù)前必須給予股骨髁上牽引，糾正垂直方向的移位，3～5d后待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定復(fù)查骨盆X線片及CT三維重建，了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)復(fù)位情況相應(yīng)調(diào)整牽引重量;(2)手術(shù)時(shí)先取俯臥位固定后環(huán)，因骨盆環(huán)同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)移位，必須保證髂前上棘不受壓，避免骨盆環(huán)移位導(dǎo)致手術(shù)失敗;(3)經(jīng)鋼板固定于髂骨的螺釘固定單皮質(zhì)即可達(dá)到穩(wěn)定的要求，如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可采用鎖定接骨板;(4)因本術(shù)式抗縱向應(yīng)力作用差，故術(shù)后需繼續(xù)維持患肢的股骨髁上牽引2周，2周后改皮牽引維持，共牽引1個(gè)月;(5)術(shù)后對(duì)于外固定架針眼及后路切口的護(hù)理很重要，必須加強(qiáng)大小便排泄的護(hù)理，臥氣墊床。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折因多合并多臟器損傷、病情危重，臨床處理棘手。通過(guò)臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)后環(huán)經(jīng)皮鈦板結(jié)合前環(huán)外固定架治療Tile C型骨盆骨折是一種簡(jiǎn)單、安全、確切的技術(shù)，符合損害控制理論及微創(chuàng)理論的要求，但臨床缺少多中心大宗病例的長(zhǎng)期療效觀察，以及缺乏生物力學(xué)方面的研究，需進(jìn)一步深入的觀察及研究。

［1］ Suzuki T，Shindo M，Soma K，et al．Long － term functional outcome after unstable pelvic ring fracture［J］．J Trauma，2007，63(4):884 －888．

［2］ Kabak S，Halici M，Tuncel M，et al．Functional outcome of openreductionand internal fixationfor completely unstable pelvic ring fractures(Type C):a report of 40 cases［J］．J Orthop Trauma，2003，17(8):555 －562．

［3］ Tile M．Pelvic ring fractures:shoulld they be fixed［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1988，70(1):1 －12．

［4］ Matta JM，Saucedo T．Internal fixation of pelvic ring fractures［J］．ClinOrthop，1989，(242):83 －97．

［5］ Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304 －306．

［6］孫韶華，徐榮明，馬維虎，等．前環(huán)固定結(jié)合后環(huán)TSRH固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，3(21):194 －195．

［7］姜保國(guó)譯．創(chuàng)傷骨科核心知識(shí)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:190－191．

［8］ Berber O，Amis AA，Day AC．Biomechanical testing of a concept of posterior pelvic reconstructioninrotationally and vertically unstable fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(2):237 －244．

［9］ PonsenKJ，Joosse P，VanDijke GA，et al．External fixation of the pelvic ring:anexperimental study onthe role of pindiameter，pinposition，and parasymphyseal fixator pins［J］．Acta Orthop，2007，78(5):648 －653．

［10］ Denis F，Davis S，Comfort T．Sacral fractures:animportant problem．Retrospective analysis of 236 cases［J］．ClinOrthop Relat Res，1988，(227):67 －81．

［11］ JohnT，Ertel W．Pelvic injuries inthe polytraumatized patient［J］．Orthopade，2005，34(9):917 －930．

［12］杜明奎，王秋根，紀(jì)方，等．鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定骶骨骨折的初步報(bào)道［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(4):420－423．