滕繼平，倪 達，程佑爽，朱智軍，朱余明，潘鐵文

創傷性肺血腫(traumatic pulmonary hematoma)是當胸部受到鈍性外傷后肺實質內發生肺組織撕裂傷同時血管破裂出血，當撕裂的肺組織內被血液填充即形成創傷性肺血腫，當腔內含有氣體時也稱為創傷性肺囊腫。文獻報道創傷性肺血腫在肺撕裂傷中發生率約4% ～11%，而在鈍性胸部外傷中發生率約為1．2% ～3．5%［1］。與肺挫傷相比，肺血腫不會影響肺氣體交換，但是會明顯增加肺部感染和肺膿腫形成的風險［2］。治療上也比肺挫傷需要更長的時間，而且往往會在肺部遺留痕跡。本文回顧了21例創傷性肺血腫的治療及隨訪過程，探討創傷性肺血腫的治療與轉歸。

臨床資料

1 一般資料

1990年1月～2010年11月在上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院共收治21例創傷性肺血腫患者，首診12例，外院轉入9例。其中女性4例，男性17例;年齡16～42歲，平均31．8歲。致傷原因:道路交通傷14例，擠壓傷4例，墜落傷2例，爆炸傷1例。肺血腫位于左肺上葉2例，左肺下葉4例，右肺上葉2例，右肺中葉5例，右肺下葉為8例;均為鈍性胸部創傷。肺血腫大小:直徑＜20mm 6例，20～50mm 11例，＞50mm 4例。傷后即出現肺血腫9例;72h～1周后發生12例。胸部合并傷包括:肋骨骨折20例，肺挫傷19例，血氣胸19例(其中單純氣胸，含縱隔氣腫10例)，胸骨骨折1例，胸鎖關節脫位1例。所有患者胸部X線片可疑者均給予胸部CT檢查明確診斷。CT表現:肺挫傷合并單個液氣囊腔17例，多個液氣囊腔2例，單純肺血腫2例。平均住院時間26．5d。

2 治療方法

2．1 常規治療:所有患者急診室明確診斷后，有血氣胸符合放置閉式引流指征者立即給予胸腔閉式引流，收入ICU病房，監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，記錄24h胸腔引流量和尿量。所有患者給予吸氧、止血、抗生素預防感染、化痰等治療，肋骨骨折給予有效鎮痛、局部外固定治療(胸帶或者胸部護板)。2005年以后，對肺挫傷患者給予連續3d沖擊治療，包括大劑量鹽酸氨溴索(300mg加生理鹽水配至60ml，靜脈推注泵，60ml/h，1 次/8h)、烏司他丁(30萬U，靜脈推注，3次/d)和甲潑尼龍(80mg，靜脈推注，2次/d)。呼吸困難者給予單水平持續正壓無創呼吸機間斷呼吸支持，對痰液黏稠、咳嗽無力者及時經鼻吸痰及纖維支氣管鏡下吸痰，及時清除呼吸道內痰液、痰痂、血凝塊，保證呼吸道通暢。咯血量較多者給予立止血2KU霧化吸入及靜脈點滴腦垂體后葉素。入院后第3、7、14天復查胸部CT，胸部CT顯示肺挫傷吸收消散，肺部血腫穩定并開始吸收后出院。出院后每個月復查胸部CT，直至肺血腫完全吸收或者最終機化。

2．2 有創治療:經常規治療，如肺血腫有明顯增大趨勢，在CT引導下經胸壁行肺血腫穿刺，抽出積氣、積液的同時注入止血藥物，如穿刺后肺血腫再次增大，可穿刺后囊腔內置管，接引流袋，使積液流出囊腔關閉。穿刺置管方法:術前使用鎮咳藥，CT引導定位最接近肺血腫的體表穿刺點后，常規消毒，病人深吸氣屏氣，用最長的深靜脈穿刺針穿刺進入血腫腔內，置入金屬導絲，退針，擴皮后置入尾部彎曲的6F一次性多孔引流導管，拔出導絲接引流袋，胸壁皮膚縫針固定。

結 果

本組采取非手術治療18例，有創治療3例，所有患者隨訪4～8個月，全部治愈。肺血腫初始直徑＜20mm組咯血持續時間以及血腫吸收時間明顯短于其他兩組，差異有統計學意義(P＜0．05)(表1)。住院期間，血腫吸收期15例出現體溫升高并白細胞輕度升高，21例中除7例給予單水平持續正壓無創呼吸機間斷呼吸支持外，其余患者均未采取氣管插管機械通氣。肺血腫完全吸收12例(57．14%)，其余患者胸部CT均遺留有不同程度的肺部纖維條索影。典型肺血腫治療后演變過程見圖1a～g。

表1 創傷性肺血腫的傷情及治療結局

圖1 患者男性，46歲。交通事故擠壓傷

討 論

創傷性肺血腫和創傷性肺囊腫(為了區別上皮來源的先天性肺囊腫也有稱之為創傷性假性肺囊腫)通常發生于鈍性胸部損傷［3］，是臨床比較少見的病種，國外文獻報道85%的創傷性肺血腫為30歲以下的年輕人，且男性比女性多發［4］。本研究中男性占80．9%，平均年齡31．8歲，與文獻報道相似。分析其原因主要是年輕人胸廓柔韌性和彈性幅度較大，而男性胸部脂肪較少，外力缺少緩沖，當胸部受到強大暴力時胸廓擠壓變形，胸腔內壓瞬間增高，同時外力傳導到肺組織。肺組織遇到外力時，肺泡壁除了正常的彈性阻力及表面張力將同時受外力作用，當肺泡壁遭受的三方面力無法平衡時形成剪切力［5］，從而導致肺終末細支氣管和血管的斷裂形成肺撕裂傷;同時多個肺泡壁破裂后肺泡融合即形成了含氣的空囊腔，破裂的血管流出的血液將囊腔逐漸填充形成氣血混合的囊腔，隨著時間延長流出的血液慢慢凝固形成血凝塊和血栓堵住了斷裂的細支氣管，同時囊腔內的壓力慢慢增高，周圍的小血管和細支氣管隨著壓力的增高最終閉塞，出血停止，囊腔的氣體被周圍肺組織吸收后即成為創傷性肺血腫［6］。由于血液填充囊腔是一個逐漸演化的過程，所以受傷初期胸部CT表現多以氣血混合的囊腔為主同時多合并有肺挫傷。本研究中發現，初次就診時胸部CT主要表現有肺液氣囊腔、多發液氣囊腔、肺血腫內空泡狀積氣、單純肺血腫。在診斷上需要與肺結核空洞、結核球、肺膿腫、周圍性肺癌、創傷性膈疝等疾病進行鑒別［7］，明確的外傷史和肺挫傷可幫助診斷，必要時也可行胸部增強CT和64排螺旋CT三維重建檢查明確診斷。

創傷性肺血腫從急診明確診斷到最終吸收或者形成肺部機化瘢痕，影像學表現是一個在不斷變化的過程。國外研究［8］顯示CT上不含氣體的單純肺血腫可見于受傷即刻和幾個小時至8d不等，血腫的直徑最大可達14cm，最快者傷后48h血腫開始吸收，囊腔中出現氣體。Yazkan等［9］認為創傷性肺囊腫的完全吸收時間大約需要4個月，當非手術治療失敗出現肺部膿腫、呼吸功能損害、血腫變大，或者＞4個月不變小時建議手術治療。本研究中發現初診單純肺血腫者僅2例，在血腫吸收的病程中部分病例CT上表現為血腫和氣血囊腫交替出現;肺血腫吸收的平均時間與血腫大小有關，肺血腫直徑＜20mm的2．4個月，直徑20～50mm 的3．5個月，而直徑＞50mm的5．1個月。肺挫傷較重的患者咯血出現時間早，但咯血持續時間與肺血腫大小有關，肺血腫直徑＜20mm組咯血持續時間明顯較直徑≥20mm組短。研究病例中12例血腫完全吸收，其余病例CT上遺留有纖維條索影和機化灶，我們對遺留有纖維條索影和機化灶的隨訪患者行肺功能檢查，均未發現肺功能有明顯減退，治療效果良好。

本研究中所有病例常規預防性使用抗生素，并聯合使用了大劑量鹽酸氨溴索、烏司他丁和甲潑尼龍沖擊治療合并肺挫傷的患者。臨床研究證明應用大劑量鹽酸氨溴索聯合烏司他丁沖擊治療能有效的改善肺順應性，降低氣道阻力，促進氧合糾正低氧血癥，并減輕炎癥因子介導的急性肺損傷，保護肺功能，防止呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭，并且明顯縮短呼吸機使用時間和患者ICU住院時間;鹽酸氨溴索與抗生素聯合應用具有協同作用，能使肺部抗生素濃度增高，增強抗生素的療效，減少肺損傷時肺部感染的發生率;皮質激素可減輕肺水腫［10－11］。研究中肺挫傷患者無一例出現肺部繼發性感染的影像學表現，但發現血腫吸收期仍有15例出現體溫升高并白細胞輕度升高，血培養、痰培養均陰性，更換高級抗生素短期內無明顯效果，患者的體溫和白細胞升高可能與血腫吸收有關，是否有必要更換高級抗生素目前尚無明確報道，這一現象有待進一步研究。

創傷性肺血腫患者常合并多發傷，創傷的打擊使心、肺、肝、腎等重要器官的功能受到不同程度的影響，不必要的剖胸術可能加重病情，從而影響病人的預后。本研究結果提示，創傷性肺血腫采用非手術治療預后良好，為創傷性肺血腫的臨床治療提供一定的參考。

［1］ Gavelli G，Canini R，Bertaccini P，et al．Traumatic injuries:imaging of thoracic injuries［J］．Eur Radiol，2002，12(6):1273－1294．

［2］ Miller DL，Mansour KA．Blunt traumatic lung injuries［J］．Thorac Surg Clin，2007，17(1):57 －61．

［3］ Ayuso JR，Ares J，Vilana R，et al．Traumatic lung cysts［J］．CanAssoc Radiol，1989，40(3):174 －175．

［4］ Sorsdahl OA，Powell JW．Cavitary pulmonary lesions following non－ penetrating chest traum inchildren［J］．Am J Roentgenol，1965，95(1):118 －124．

［5］ Yang TC，Huang CH，YuJW，et al．Traumatic pneumatocele［J］．Pediatr Neonatol，2010，51(2):135 －138．

［6］ Kaira K，Ishizuka T，Yanagitani N，et al．Pulmonary traumatic pneumatocele and hematoma［J］．JpnJ Radiol，2009，27(2):100 －102．

［7］ Melloni G，Cremona G，Ciriaco P，et al．Diagnosis and treatment of traumatic pulmonary pseudocysts［J］．Trauma，2003，54(4):737 －743．

［8］ Suhocki PV，Stull MA，Twigg HL．Chest case of the day．Traumatic pneumatocele［J］．AJR Am J Roentgenol，1990，154(6):1323－1324．

［9］ YazkanR，Ozpolat B，Sahinalp S．Diagnosis and management of post－ traumatic pulmonary pseudocyst［J］．Respir Care，2009，54(4):538 －541．

［10］ RenYC，Wang L，He HB，et al．Pulmonary selectivity and local pharmacokinetics of ambroxol hydrochloride dry powder inhalationinrat［J］．J Pharm Sci，2009，98(5):1797－1803．

［11］ Wang WS，GuanJY，LuQL．Clinical research onhigh －dosage ambroxol hydrochloride associated with ulinastatininimprovement of lung tissue injury of patients with paraquat poisoning［J］．Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2010，28(1):58 －60．