鐘招明，江建明，王吉興，瞿東濱，陳建庭

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)或稱為無放射影像異常頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)，是指X線等影像學檢查無骨折和脫位，臨床上卻有脊髓損傷表現的一種特殊類型頸脊髓損傷。隨著MRI檢查的廣泛應用，發現CSCIWOFD在臨床上并非少見。CSCIWOFD可發生于兒童和成人，該病在所有頸脊髓損傷中所占比例為3% ～16%［1－3］。CSCIWOFD的手術與非手術治療一直存在爭議。近年來，對CSCIWOFD受傷機制的認識逐漸深入，發現該類損傷的成人患者傷前普遍存在椎管儲備間隙減少的病理基礎，如頸椎間盤突出、頸椎管狹窄等，傷后其頸部穩定性常遭到破壞。因此，近年來成人CSCIWOFD的手術治療備受關注。本文分析我院2004年1月～2010年12月手術治療并獲得隨訪的28例成人CSCIWOFD患者的臨床資料，對其臨床療效進行初步探討。

臨床資料

1 一般資料

本組28例，男性25例，女性3例;年齡26～73歲，平均49歲。致傷原因:道路交通傷16例，跌傷10例，墜落傷1例，重物壓傷1例。新鮮損傷23例(傷后2周內入院)，陳舊性損傷5例。損傷機制:過伸性損傷17例，屈曲損傷5例，損傷機制不詳6例。受傷至就診時間4h～13個月，其中8h內入院2例，8～24h入院2例，1d～1周入院10例，1～2周入院9例，超過2周入院5例。28例傷前均無臨床癥狀，傷后出現頸脊髓損傷的臨床表現。完全性四肢癱瘓2例，不完全性四肢癱瘓26例;中央型脊髓損傷10例?；颊哳i脊髓損傷程度按美國脊髓損傷協會(ASIA)分級評價標準:A級2例，B級4例，C級6例，D級16例，E級0例。

影像學檢查:28例攝頸椎X線片，其中4例行頸椎CT檢查。X線及CT檢查均未見頸椎骨折、脫位，發育性頸椎管狹窄2例，退變性頸椎管狹窄8例、頸椎后縱韌帶骨化2例、第2、3頸椎阻滯椎1例，頸椎退行性改變15例。所有病例均行MRI檢查:脊髓水腫15例，脊髓出血或血腫7例，脊髓軟化或空洞6例;26例存在頸椎間盤損傷、突出，其中單節段椎間盤突出9例，兩節段椎間盤突出12例，多節段(≥3個節段)椎間盤突出5例;4例有前縱韌帶損傷的影像表現。

2 治療方法

2．1 術前處理 入院后立即予頸圍制動或顱骨牽引。2例傷后8h內就診者給予甲潑尼龍沖擊治療(首先給予甲潑尼龍30mg/kg，于15min之內靜滴完，間隔45min后繼續以5．4mg/(kg·h)靜滴，維持23h)。完善術前準備，受傷后72h內手術2例，7d內手術7例，7～14d內手術7例，＞14d手術12例。

2．2 手術方式 以患者的頸脊髓損傷特點和影像學改變為依據，選擇合適手術方式。單節段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤切除植骨融合固定術，兩節段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤切除植骨融合固定術或者前路單椎體次全切除植骨融合固定術，長節段脊髓損傷(≥3個節段)或頸椎管狹窄者選擇頸后路單開門椎管擴大成形術。頸椎管狹窄、前縱韌帶損傷、椎間盤突出、椎間不穩定者行前路頸椎間盤切除植骨融合固定聯合后路單開門椎管擴大成形術。本組前路頸椎間盤切除植骨融合固定術或前路單椎體次全切除植骨融合固定術共18例，頸后路單開門椎管擴大成形術共9例，前路頸椎間盤切除植骨融合固定術聯合后路單開門椎管擴大成形術1例。

2．3 術后處理 按頸椎手術圍手術期常規治療與護理，給予激素、脫水、神經營養藥物及預防感染等治療。引流條或引流管1～2d后拔出。下肢功能恢復者在頸圍或頭頸胸外固定支架保護下鼓勵早日下地活動，頸部制動3個月。

3 隨訪

術后采取定期門診或電話對患者隨訪，應用ASIA脊髓損傷分級評價脊髓神經功能，門診隨訪時復查頸椎X線片和(或)MRI。

4 統計學分析

統計分析用SPSS 13．0軟件完成，患者入院時和末次隨訪時的脊髓神經功能分級行χ2檢驗，P＜0．05為統計學有差異。

結 果

所有患者均順利完成手術，術后出現腦脊液漏1例，重度喉頭水腫1例，肺部感染4例，經積極處理后均治愈。28例隨訪時間6～87個月，平均34．4個月。前路手術患者融合節段獲得骨性融合，內固定物無松動和斷裂，后路手術患者術后無再次關門現象。7例門診復查MRI顯示椎管容積擴大，頸髓受壓緩解(圖1～3)。患者末次隨訪時脊髓神經功能ASIA分級:A級2例，B級0例，C級2例，D級20例，E級4例。除2例完全性四肢癱瘓患者外，26例不完全性四肢癱瘓終末隨訪時神經系統癥狀較入院時均有不同程度改善(P＜0．05)。

圖1 患者男性，30歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級 D級)，前路頸椎間盤切除植骨融合固定術。a．術前X線片;b．術前MRI;c．術后1周X線片;d．術后14個月取出內固定物，X線片示融合節段獲得骨性融合;e．術后19個月MRI示椎管容積擴大，頸髓受壓緩解

圖2 患者男性，32歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級C級)，行后路單開門頸椎管擴大成形術。a．術前X線片;b．術前CT;c．術前MRI;d．術后24個月X線片示無再次關門;e．術后24個月MRI示椎管容積擴大，頸脊髓無受壓

圖3 患者男性，59歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級D級)，前路頸椎間盤切除植骨融合固定聯合后路單開門頸椎管擴大成形Centerpiece鈦板內固定術。a．術前CT;b．術前MRI;c．術后1周X線片;d．術后7個月MRI示椎管容積擴大，頸脊髓無受壓

討 論

1 成人CSCIWOFD的發病基礎和損傷機制

自 1982 年Pang 和 Wilberger［4］將 CSCIWOFD列為脊髓損傷的一種特殊類型以來，對此類損傷有很多的分析和探討。尤其是近年來MRI檢查的普及，對此類損傷有了更深入的認識。此類損傷多見于＜8歲或＞50歲的人群。兒童因頸椎小關節面發育不全、關節囊松弛、鉤突關節尚未形成、椎旁肌發育纖弱，當有創傷外力時，頸部過伸或過屈易發生一過性半脫位而損傷脊髓。然而，成人CSCIWOFD是在原有頸椎疾患的基礎上發生的。頸椎疾患包括發育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、后縱韌帶或黃韌帶肥厚骨化等，易導致椎管儲備間隙明顯減少，是CSCIWOFD的重要病理解剖學基礎。

外力是造成CSCIWOFD的直接誘因。直接損傷的原因多為交通傷、跌傷、墜落傷、重物壓傷等。過伸性損傷是其最常見的損傷機制，本組有17例屬于該類損傷。應力由下向后上作用于下頜或頜面部，可致使頸椎向后上牽引過伸，使椎管延長變窄，突出的椎間盤、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，脊髓容易受到擠壓損傷。另一種損傷機制是頸椎屈曲-壓縮-過伸型損傷，當創傷時頸部反射性采取屈曲保護或者頸椎前部直接受屈曲應力，隨后頸椎由屈曲轉變為過伸，壓應力由前向后傳遞集中壓縮椎間盤并逐漸轉變為張應力，損傷的椎間盤向后壓迫而損傷脊髓組織。

2 成人CSCIWOFD的影像學診斷

患者入院后在頸圍領保護下完成頸椎影像學檢查:(1)頸椎正側位X線片:觀察頸椎是否存在骨折脫位及頸椎退行性變程度，測量頸椎管中矢徑;(2)頸椎CT掃描及三維重建:觀察頸椎有無骨折脫位及是否存在頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化等;(3)MRI掃描:觀察有無頸椎骨折脫位，脊髓損傷、椎間盤突出損傷、前縱韌帶損傷、椎前軟組織及頸椎后方軟組織等信號改變。脊髓水腫表現為T1WI上呈稍低信號或等信號，T2WI上呈均勻高信號，邊緣光滑整齊，均為傷后早期的改變;脊髓出血或血腫常與髓內水腫并存，表現為急性期在T1WI上表現為稍低或等信號，T2WI上為稍高信號，出血灶周圍水腫T2WI上呈高信號，亞急性期在T1WI及T2WI上均呈高信號，慢性期在T1WI上呈低信號，而T2WI上呈高信號;脊髓軟化或空洞表現呈邊界清楚、局灶性或長條狀T1WI低信號T2WI高信號區，可伴脊髓腫脹或萎縮，為脊髓損傷的后期改變。

對于成人CSCIWOFD，X線和CT檢查無骨折脫位現象，但可以發現其非創傷性病理基礎。常規頸椎正側位X線片可表現為:頸椎生理弧度改變、椎間隙變窄、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化、椎管狹窄、椎管/椎體比值＜0．75。頸椎過伸過屈位片可評價頸椎不穩，有利于判斷由于韌帶損傷而引起的異常椎間活動［5］。作者的經驗:如果術前MRI顯示椎間盤損傷、突出改變，床邊略過伸過屈位片表現為損傷節段椎間隙異常增寬，術中?？梢娗?、后縱韌帶損傷斷裂。CT掃描可以顯示椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化等病理改變。

MRI檢查是診斷CSCIWOFD最可靠的手段，對頸脊髓、椎間盤及韌帶損傷的診斷具有重要價值［6］。在損傷早期，MRI表現有脊髓水腫，髓內出血或血腫，脊髓受壓，前縱韌帶斷裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和(或)棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷等。脊髓損傷晚期的MRI表現有脊髓內囊腫，脊髓軟化，脊髓萎縮、變細。MRI不僅可以提高CSCIWOFAD的診斷率，而且對明確其病理基礎起到關鍵的作用，有利于指導臨床治療，特別是手術方式、減壓范圍的確定，并為神經功能恢復的預測提供了依據。

3 成人CSCIWOFD的手術目的

對于成人CSCIWOFAD患者，以往傳統的觀點主張以非手術治療為主，行牽引制動、脫水、糖皮質激素治療等。有學者認為該類脊髓損傷多為不完全性損傷，正確的非手術治療能使脊髓功能均有不同程度的恢復，而且手術有可能加重原有的脊髓損傷［7］，但是，非手術治療的療效不能令人滿意［8－9］。因此，對于成人CSCIWOFD目前大多脊柱外科醫師主張手術治療。

脊髓損傷包括原發性和繼發性損傷。CSCIWOFD治療的目的在于防止或減少脊髓的繼發性損害。非手術治療無法改變患者椎管儲備間隙減少的因素，如頸椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化和頸椎失穩等，而這些因素是導致 CSCIWOFD病理基礎。采用手術治療可解除脊髓的壓迫因素，改善脊髓血液循環，通過充分減壓、穩定脊柱為脊髓功能的恢復創造條件，防止或減少脊髓的繼發性損害。本組28例中除2例完全性頸脊髓損傷患者外，26例不完全性頸脊髓損傷患者脊髓功能均有不同程度恢復。

4 成人CSCIWOFD的術式選擇

手術方式的選擇以患者術前MRI、CT、X線片表現為依據。對于局限性頸脊髓腹側的壓迫，如單節段及雙節段頸椎間盤突出，孤立性后縱韌帶骨化，選擇前路減壓內固定手術［10］。臨床上常采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術或前路單椎體次全切除植骨融合固定術，本組共18例。對于多節段、脊髓腹背側均有壓迫，如發育性頸椎管狹窄、多節段退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛的后縱韌帶骨化、多節段頸椎間盤突出等，宜選擇后路減壓手術［10］。臨床上常采用后路單開門椎管擴大成形術治療，本組共9例。對于多節段頸脊髓壓迫合并頸椎不穩定性損傷，如患者除頸椎管狹窄因素以外，還存在前方單節段或雙節段、相鄰節段或跳躍性節段的前縱韌帶損傷、椎間盤突出、節段性不穩定、退變性骨刺形成，宜選擇前、后路減壓手術［11］。臨床上常采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術同期行頸后路單開門椎管擴大成形術，本組1例。

5 成人CSCIWOFD的手術時機

隨著對成人CSCIWOFD認識的不斷深入，支持手術治療的臨床研究逐漸增多，但是手術時機對頸脊髓功能恢復的影響一直存在爭議。較多文獻支持早期(傷后3～7d內)手術減壓，尤其是在72h內手術可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內壓力，改善脊髓的血液循環，避免或減輕脊髓的繼發性損害，有助于脊髓 功 能 更 好 地 恢 復［12－14］。Gunnarsson和 Fehlings［15］主張早期手術解除脊髓壓迫，但在傷前存在頸椎管狹窄、頸椎退行性變的患者，早期手術(≤24h)和晚期手術(＞24h)的臨床結果無明顯差異。趙鵬等［16］認為CSCIWOFD是低能量性損傷，其原發損傷已不可避免，這類患者病理基礎已長期存在，3周內手術可取得同樣的效果。孫宇等［17］通過比較傷后12個月內和＞12個月接受手術的CSCIWOFD患者脊髓功能恢復情況，認為傷后12個月以內接受手術，術后近期和遠期脊髓功能恢復均比較滿意。McKinley等［18］比較了早期手術(≤72h)與晚期手術(＞72h)的患者脊髓功能恢復情況，發現手術時機對脊髓功能恢復無明顯影響，但晚期手術可明顯增加患者圍手術期肺炎、肺不張等并發癥發生率。

總之，CSCIWOFD作為一種特殊的頸脊髓損傷，根據其發病基礎、受傷機制及影像學改變，選擇合適的前路、后路或前后路聯合方式盡早進行積極的手術治療可以獲得較為滿意的臨床療效。

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