任 亮，孫先澤，于金河，趙正琦，劉艷兵

胸腰段是脊柱創傷中最常見的損傷部位，由于屈曲壓縮及垂直壓縮暴力常導致胸腰段椎體的爆裂骨折，骨塊突入椎管造成圓錐或馬尾的壓迫，導致程度不同的神經損傷。目前治療胸腰椎骨折時大多采用前路、后路及前后聯合入路等手術方式。對于骨塊突入椎管＞50%或骨塊翻轉的患者單純后路撐開無法達到理想的減壓復位，大部分醫生主張前路手術，但前路手術對于屈曲分離型損傷和后韌帶復合體(PLC)斷裂的患者在生物力學上是不穩定的，且大部分脊柱外科醫生似乎對后路手術更為熟悉。我科2007年6月～2009年6月共手術治療胸腰段椎體骨折120例，其中對于骨塊突入椎管﹥50%或骨塊翻轉并且合并后柱斷裂、PLC損傷者，采用后路經椎弓根椎管前方骨塊切除環形減壓三柱重建手術治療胸腰段椎體骨折20例，取得了良好的療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

男性15例，女性5例;年齡18～65歲，平均33歲。致傷原因:道路交通傷10例，墜落傷8例，壓砸傷2例。損傷節段:T113例，T127例，L18例，L22例。骨折類型:按 AO分類，A型9例(均為 A3型)，B型7例，C型4例，椎體后緣骨塊在椎管占位50% ～100%，平均70%，均有后柱結構骨折或PLC損傷;神經功能按美國脊髓損傷協會(ASIA)分級:A級2例，B級4例，C級7例，D級6例，E級1例。

2 手術方法及術后處理

采用全身麻醉，俯臥位。作后正中切口，顯露傷椎及上下各1個(C型骨折則需要暴露上下各2個)椎體之椎板和關節突及橫突起始部。用C型臂X線機定位，在上下正常椎安置椎弓根螺釘(A、B型骨折安置4枚，C型骨折安置8枚)。固定棒預彎至合適弧度后與兩側椎弓根螺釘連接并撐開固定，使椎體高度得到部分恢復及使突入椎管的骨塊部分回納。取下壓迫重一側的連接棒，另一側維持固定以保證減壓過程中的臨時穩定。切除傷椎的棘突及全椎板(對于壓迫偏一側的病例則僅需切除壓迫重一側的半椎板)，椎板切除后即可探及椎管受壓部位，切除壓迫重一側的關節突及椎弓根，顯露上下兩根神經根充分減壓并保護。用骨刀及刮匙潛行去除部分椎體后方的松質骨，使突出骨塊的下方成為“涵洞”，用反向刮匙從硬膜側方伸入到硬膜前下壓突出的骨塊，用髓核鉗從側方取出突入椎管的骨塊，使硬膜的壓迫得到徹底解除。切除上下椎間盤，清理終板到骨質(對于骨塊位于椎體上緣，椎體下半部分及下位椎間盤完好的A3．1．1型骨折則僅需切除上位椎間盤及碎裂的椎體上半部分，保留椎體下半部及下位椎間盤)，精確測量上下椎體間距離，椎體間植入相應長度的鈦網(鈦網內填充取出的椎體松質骨)或自體髂骨塊，安裝同側連接棒，兩側均適當加壓后鎖緊螺釘，使植入的鈦網(或髂骨塊)牢固嵌入，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩定性。安裝橫聯，抗生素鹽水沖洗傷口，放置引流管，關閉傷口。術后抗感染及對癥治療，術后48～72h拔除引流管，1周后支具保護下坐輪椅或離床行走。2周拆線，支具保護3個月。

3 評價方法

神經功能恢復情況用ASIA分級進行評估。骨折減壓、重建情況采用X線及CT檢查進行評估。通過術前、術后1周及術后12個月時的X線及CT片比較椎管侵占率及Cobb角變化;根據以下公式計算:椎管侵占率=(正常椎管前后徑－傷椎椎管前后徑)/正常椎管前后徑×100%，Cobb角=病椎上一椎體上終板與病椎下一椎體下終板連線的夾角。采用SPSS 10．0進行配對t檢驗，P＜0．05為有統計學差異。

結 果

手術時間2．3 ～3．5h，平均2．8h;術中出血500～1 800ml，平均900ml。術中無神經及硬膜進一步損傷，術后無感染及深靜脈血栓等并發癥。20例均獲隨訪，平均隨訪18個月(12～24個月)。椎管侵占率平均由術前63．23%減少到6．47%，Cobb角平均由術前20．60°恢復到 4．90°(表 1)。所有病例脊髓均獲得有效減壓(圖1)。ASIA分級改善2級者10例，改善1級者7例，2例無明顯改善者術前均為A級，1例術前為E級者術后仍為E級(表2)。所有病例術后3～6個月復查X線片示無骨折復位丟失，19例術后12個月植骨均達骨性愈合，內固定未見松動、斷裂。1例18個月后植骨融合欠佳但病人無任何不適，病人強烈要求取出內固定物，取出內固定物后無不適，仍在觀察中(圖2)。

表1 患者手術前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

表1 患者手術前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

與術前比較:*P＜0．05

椎管侵占率(%) Cobb角度(°)術前63．23 ±9．36 20．60 ±1．73術后1 周 5．17 ±2．26* 4．30 ±1．12*術后12 個月 6．47 ±1．31* 4．90 ±1．03*

表2 患者手術前后神經功能分級情況

圖1 患者男性，28歲。高處墜落傷。L1椎體爆裂骨折伴椎管內占位，椎板骨折并PLC損傷，后路經椎弓根椎管前方骨塊切除減壓鈦網植入，12個月復查植骨融合，ASIA分級由術前的B級恢復到D級

圖2 患者男性，48歲。高處墜落傷。L1椎體爆裂骨折伴椎管內占位，后路經椎弓根椎管前方骨塊切除減壓髂骨塊植入，18個月復查植骨仍未完全融合，ASIA分級由術前的C級恢復到D級

討 論

1 胸腰椎爆裂骨折手術方式選擇

胸腰段是脊柱損傷的好發部位，爆裂骨折常伴有脊髓損傷，主要由椎體后方碎骨塊侵入椎管，脊髓前方受壓所致。去除脊髓前方致壓物，充分減壓，矯正畸形，重建脊柱穩定性及植骨融合是當今公認的治療目標［1］。對于椎管受壓＜50%，骨塊無翻轉者可利用后縱韌帶的韌帶復位作用復位骨塊，單純后路復位固定手術即可。但若椎體壓縮＞50%的病例即便進行傷椎經椎弓根植骨或傷椎固定，雖然傷椎術后高度大部分恢復，但椎體內骨小梁等結構未能完全復位，存在“空殼椎體”，前、中柱解剖連續性中斷，后方張力帶功能喪失。因此單純后路手術無法達到術后前柱的即刻穩定，大部分后路手術(尤其是短節段固定)術后矯形丟失也是因為負重時前柱支撐力量不足引起;傳統后路手術的主要缺點是前方減壓受限、內固定松動、斷裂發生概率較高［2－3］。若椎管受壓＞50%，骨塊翻轉者前后縱韌帶在大多數情況下亦已受到損傷［4］，不可能將移位的骨折塊復位，所以手術時必須致力于椎管前方減壓。目前國外及國內一些醫生對胸腰椎爆裂骨折骨塊突入椎管＞50%的病例均趨向于前路減壓，前路減壓可以直接解除壓迫物，同時又可以直接植骨或內固定。但前入路的創傷大，解剖復雜，技術要求高，要切斷諸多胸腹肌肉，出血多，副損傷多，胸膜、輸尿管，甚至血管損傷屢有報道［5］。其次，前路手術只能對前中柱進行融合固定，后柱不能進行固定，不能達到完全穩定的三柱固定［6］。對于伴有后柱骨折或PLC損傷的爆裂骨折單純前路手術不能重建后柱的穩定性，容易導致內固定的失敗。前后聯合入路在手術減壓、骨折復位和術后的穩定性方面效果是最佳的［7］，但前后聯合入路手術時間長，手術創傷大，對于手術耐受力差的患者，Ⅰ期前后路手術的風險較大［8］。筆者采用的后路經椎弓根椎管前方骨塊切除減壓重建技術，是大多數脊柱外科醫生比較擅長的入路，又能充分去除椎管前方致壓骨塊，達到前路減壓的效果，同時又能重建后柱結構的穩定，保證了術后三柱結構的即時穩定性，能有效地解決上述單一前路或后路所面臨的困難，同時能達到前后路聯合手術的目的。通過側方環硬脊膜的椎管內減壓，徹底清除壓迫脊髓骨塊，通過后路椎弓根的三柱固定，鈦網前、中柱結構的重建，基本解決了脊柱三柱穩定性問題，該術式為單一入路，同一體位，手術創傷小，時間短。

2 注意事項及特點

手術必須注意以下幾點:(1)手術時間應在6h內，越早越好，最晚不宜超過2周，有合并傷者待全身情況穩定后即行手術;(2)從CT顯示壓迫重的一側進入，可潛行從硬膜前方進行對側減壓;(3)對側要預置連接棒以保證減壓過程中的臨時穩定性;(4)椎體的外側皮質保留可保護節段血管減少出血;(5)一定要顯露上下兩根神經根，鈦網從兩根神經根之間置入椎間，將鈦網斜向置入再擺正，置入過程中防止神經根損傷。

筆者認為此方法有以下特點:(1)手術簡單，椎弓根切除后很容易到達椎管的前方，由于椎體內為松質骨，通過用髓核鉗即可掏空椎體形成空隙，對突出骨塊的復位和摘除提供了很大的方便，且經后路手術，對于有椎板骨折亦可切除，對于有關節突的骨折和脫位，也容易整復。(2)不會加重脊髓的損傷:對本組20例的臨床觀察，無一例手術后截癱平面升高，神經損傷加重，說明此手術安全性有保障。(3)植骨容易:椎管減壓后，后路植骨方便、容易。此對脊柱穩定，防止椎體高度再丟失具有重要意義。(4)植骨既可以選擇自體髂骨塊，也可以選擇鈦網，但鈦網支撐力強，較髂骨塊更穩固，筆者更推薦使用鈦網。(5)對于骨塊位于椎體上部，椎體下部及下位椎間盤良好的A3．1．1型骨折，可保留椎體下部及下位椎間盤;但對于椎體下部有劈裂的骨折，盡管椎體下部沒有粉碎，椎體下部及下位椎間盤也必須切除，鈦網置于上下椎體間。本組1例植骨融合欠佳的病例考慮是因為將植骨塊置于了椎體下部劈裂的骨質上，植骨床不穩定所致。(6)由于內固定器械的進步，特別是椎弓根內固定系統的普及和應用，后路減壓后內固定既方便又牢固，A、B型骨折上下各固定1個椎體即可，C型骨折則上下至少各固定2個椎體。(7)手術效果好，本組20例均得到徹底減壓，除2例術前A級及1例術前即為E級者，其他患者神經功能均得到不同程度改善。此方法的缺點是進行了半椎板(或全椎板)減壓，破壞了后柱原有的結構，若前柱不能順利融合，則為后續治療帶來了困難，這個問題有待進一步觀察探討。

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