術前減黃對胰十二指腸切除術后并發癥影響的系統評價

邱鋼，黃慶榮，鄭志鵬

(1．深圳市橫崗人民醫院 普通外科，廣東 深圳 518115;2．廣東醫學院第一附屬醫院小兒外科，廣東 湛江 524002;3．廣東省中醫院 肝膽外科，廣東廣州 514003)

低位惡性梗阻性黃疸主要由壺腹周圍腫瘤或胰頭癌引起，嚴重的黃疸可導致肝、腎、胃腸道等器官的嚴重損害。然而梗阻性黃疸患者在行胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)前進行膽道引流能否降低并發癥發生率和死亡率，一直以來是肝膽外科爭議的熱點問題。由于這類研究的隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)實施難度大，目前國內外的研究報道大部分都是非隨機同期對照試驗(nonrandomized concurrent control trail，NRCT)，且多數研究的樣本量較小，結果常不一致。因此有必要對這一系列研究的結果進行Meta分析，比較PD術前減黃與一期根治性手術術后并發癥及死亡率的差異，希望為臨床實踐提供可信的證據。

1 資料與方法

1． 1 文獻來源

以 PubMed、ScienceDirect、Wiley InterScience、SpringerLink、EBSCO以及中國期刊全文數據庫、維普資訊網等數據庫為主要來源，收集1998年1月至2011年12月前公開發表的關于比較行PD的低位梗阻性黃疸疾病術前減黃與一期手術之間術后并發癥及死亡率的臨床對照試驗(包括RCT和NRCT)，語種限于中文和英文文獻。

1． 2 檢索步驟

中文檢索詞為:梗阻性黃疸、胰十二指腸切除術、術前膽道引流、術前減黃、并發癥。英文檢索詞為:obstructive jaundice，pancreaticoduodenectomy，preoperative biliary drainage，complication。在上述數據庫檢索相關全文，未查到全文的通過廣東醫學院圖書館館藏期刊合訂本以及論文匯編手工檢索全文，再根據檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1． 3 并發癥的定義

切口感染:切口出現膿性分泌物，膿液培養有細菌生長。有以下任一表現即可認為腹腔出血:(1)術后早期腹脹明顯，腹腔引流出大量血性液體(＞500 ml);(2)血紅蛋白進行性下降，出現失血性休克等表現。消化道出血:術后嘔血、黑便甚至出現失血性休克的表現，內鏡檢查可發現出血點。腹腔感染:術后反復發熱，血白細胞、中性粒細胞升高，影像學提示腹腔局限病灶。胃排空障礙:術后14 d內不能正常進食半流質食物，嘔吐物無膽汁，經上消化道造影證實。胰瘺:術后3 d腹腔引流液淀粉酶≥3倍血淀粉酶濃度。膽瘺:腹腔引流液為膽汁樣，量較多且連續3 d以上。術后死亡:術后30 d內死亡。

1． 4 文獻的納入與排除標準

納入標準:(1)必須是全文報告的RCT或NRCT，治療組術前接受膽道引流(如膽管支架、PTCD、ENBD或膽腸吻合術)，對照組一期行根治性手術治療。(2)病例術前診斷為低位梗阻性黃疸，病變部位包括膽總管下段、十二指腸乳頭、壺腹、胰頭等，手術方式為胰十二指腸切除術。(3)并發癥定義符合1．3的規定。(4)文獻提供足夠的數據可供Meta分析。排除標準:(1)無全文的文獻及綜述。(2)肝門部等其他部位非低位梗阻引起的梗阻性黃疸，手術方式非PD手術的病例。(3)重復發表的文獻。(4)未提供足夠數據供分析。(5)動物或細胞實驗。

1． 5 數據提取

所有數據由3個研究者通過標準的數據表格形式獨立提取，出現分歧時通過請教相關專家解決。從每篇全文中提取以下數據:第一作者、發表年份、設計方式、引流方式、病例數、性別、切口感染、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障礙、胰瘺、膽瘺、總體并發癥、手術死亡。

1． 6 統計學處理

病例一般資料采用SPSS 13．0統計頻數和百分比，Meta分析采用Cochrance協作網提供的RevMan 5．0軟件。計數資料采用相對危險度(RR)和危險率差(RD)為合并統計量。納入的研究各項目首先進行異質性檢驗，無異質性的項目(P＞0．05)選擇固定效應模式分析，有異質性者(P＜0．05)選擇隨機效應模式。合并統計量RR及RD的結果用95%可信區間表示(CI)，檢驗水準α=0．05，以漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結 果

2． 1 入選文獻資料

共有20項研究符合標準入選，其中19項研究為NRCT，1項研究為RCT?？偛±龜? 290例，其中男1 938例，女1 352例;減黃組1 828例，對照組1 462例。有3個研究所有病例均為內引流，其他研究的病例包括了內引流或(和)外引流。(表1)

2． 2 術后并發癥及死亡率的相對危險度分析結果

異質性檢驗提示所有項目在不同研究間均表現同

質性(P＞0．05)。用固定模式合并統計量，結果發現除減黃組術后切口感染發生率(P＜0．05，RR=1．61)、胰瘺發生率(P ＜0．05，RR=1．39)大于對照組外，其余項目兩組間比較無明顯差異。(表2)

表1 20個研究設計及術后并發癥發生率%

2． 3 術后并發癥及死亡率的危險率差分析結果

異質性檢驗提示切口感染、胰瘺在不同研究間呈現異質性(P＜0．05)，其余項目在不同研究間均表現同質性。切口感染、胰瘺用隨機模式合并統計量，其他項目用固定模式合并統計量，結果發現除減黃組術后切口感染發生率(P=0．00，RD=0．05)大于對照組;胰瘺發生率(P=0．01，RD=0．02)大于對照組外，其余項目兩組間比較無明顯差異。(表2)

表2 術后并發癥發生率的相對危險度及危險率差分析

2． 4 發表性偏倚

用RevMan 5．0軟件繪制總體并發癥發生率和死亡率的漏斗圖顯示基本對稱，均勻散開，可見該Meta分析的發表偏倚較小。(圖1、2)

圖1 總體并發癥發生率RR值的漏斗圖

圖2 死亡率RR值的漏斗圖

3 討 論

近年來NRCT的系統評價得到了廣泛開展并被循證醫學專家認可［21］。由于術前減黃對手術療效影響的RCT實施難度較大，目前國內外大部分文獻報道都是非隨機的觀察性研究。在這種情況下綜合多個中心的研究結果，納入NRCT將有助于為系統分析提供有價值的信息和線索。本研究納入的文獻的可信度高，研究總數及總體標本量大，保證了結果的可靠性。為增加檢驗效能，對所有研究項目分別進行RR和RD分析，結果顯示僅RD分析有3項有異質性，合并統計量后，RR和RD的統計學意義結果保持一致，說明各研究間的差異較小。漏斗圖顯示基本對稱，均勻散開，可見發表偏倚較小，因此結果的可信度較高。

胰腺癌惡性程度高，預后差，發現腫瘤后的中位生存期只有6個月［22］，以胰頭癌為代表的壺腹周圍癌由于其發病隱匿，診斷明確時往往合并梗阻性黃疸，或者因為梗阻性黃疸而就診。嚴重的梗阻性黃疸患者常伴有凝血功能障礙、免疫功能低下、肝腎功能不全、創面愈合能力差等病理生理改變，術后容易發生創面滲血和感染、應激性潰瘍、吻合口瘺等并發癥。目前低位惡性梗阻性黃疸主要的手術方式是PD，但手術范圍廣，創傷大，早期具有較高的并發癥發生率和死亡率。在20世紀90年代以前許多中心行PD前常規對嚴重黃疸的患者進行術前膽道引流。但由于減黃本身存在眾多弊病，術前減黃是否降低PD后并發癥發生率和死亡率仍備受爭議。進入21世紀以來術前減黃的觀點發生了改變，Martignoni等［5-6］學者通過研究提出一期根治性PD術和術前減黃的術后并發癥發生率和死亡率無明顯差異，這個觀點得到越來越多國內外學者的認可。本研究薈萃了14年國內外報道的臨床研究，發現腹腔大出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障礙、膽瘺、再次手術及總體并發癥發生率和死亡率在減黃組與對照組的差異均無統計學意義，而減黃組術后切口感染、胰瘺的發生率大于對照組。表明術前膽道引流并不能降低PD手術并發癥發生率和死亡率。

減黃的弊端［23-24］可概括為:(1)膽道引流操作本身給病人帶來痛苦，引流需要相當長一段時間，增加了住院費用，延緩手術時間，增加了腫瘤生長、轉移的幾率。(2)PTCD操作可導致腹腔出血、膽汁漏等嚴重并發癥，外引流可致大量膽汁丟失，大量的液體及離子等隨膽汁外引流丟失，導致脫水和水電解質紊亂。(3)內引流操作復雜，存在一定失敗率，內支架植入后可能造成膽道逆行感染，支架直接通過腫瘤部位，有可能促進腫瘤細胞脫落。既然減黃本身并不能改變PD術后療效，又可能帶來如此多的并發癥，臨床實踐上應該慎重對待術前減黃。

因此，筆者主張梗阻性黃疸患者不應常規進行術前減黃，對一般情況良好、梗阻時間較短、黃疸程度不嚴重、凝血功能和肝功能無明顯異常的患者可行一期根治性手術。但術前減黃與PD不應是相互排斥的關系，而是相互補充的關系，掌握好減黃的指征對臨床實踐亦有裨益。如合并嚴重膽系感染、嚴重內科疾病或營養不良的病人，可以根據具體情況選擇損傷性最小的引流措施，有些時候減黃的本身也是治療惡性梗阻性黃疸的姑息性治療的手段之一。國內有主張對于術前 TB≥342 μmol·L－1的重型惡性梗阻性黃疸患者，建議術前予以減黃引流治療，可有效減少并發癥的發生［19］。

本研究數據主要來自回顧性分析，不能完全排除其他因素導致的偏倚。如各研究病例的黃疸程度、減黃方式、時間不完全一致;臨床上選擇減黃可能偏于對一般情況較差的患者，其本身可能手術預后較差;部分患者治療受到人工干預，如首先入住消化內科或介入科，行PBD后再轉送外科等。因此，關于術前減黃不能降低PD的手術并發癥發生率和死亡率的觀點仍需要未來更多的RCT試驗，尤其是多中心隨機雙盲對照試驗加以佐證。

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