臨床路徑應用于精神分裂癥患者的Meta分析

周春香 田 慧

2中國醫科大學附屬第四醫院 耳鼻喉頭頸外科 110032

臨床上，精神分裂癥是患病率最高的一種精神疾病［1］。據統計，全球約有4500至5000萬精神分裂癥患者，發病率、自殺率高［2，3］。精神分裂癥的治療主要采取藥物治療、行為治療等及各方面疏導方法消除或減輕患者障礙［4］。但精神分裂癥的治療周期較長，所產生的醫療費用通常讓患者及家屬不堪重負［5］。精神分裂癥患者作為一個特殊群體，其認知、情感、意志和行為等精神活動會出現不同程度的障礙，自知力也存在缺失，對自身疾病缺乏認識［6］。因此，在常規治療的基礎上，對患者進行有目的、有計劃地引導和鼓勵，促進患者早日康復，縮短患者住院時間，減低醫療費用，提高患者滿意度十分必要［7］。臨床護理路徑是一種全新的護理管理模式，能有效規范醫療行為，合理配置醫療資源，縮短平均住院時間，降低住院費用，密切護患關系，提高護理質量與患者的滿意度［8，9］。故相關學家認為在常規藥物治療的同時，臨床路徑對于減少精神分裂癥患者住院時間及住院費用具有顯著意義［10］。然而，臨床路徑對精神分裂癥患者的診療影響如何仍然存在爭議。本研究旨在運用偱證醫學Meta分析方法，全面收集有關臨床對照研究，以探討臨床路徑對精神分裂癥患者的療效影響，以期為臨床治療精神分裂癥提供科學依據。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索萬方、維普、CNKI及中國生物醫學(CBM)等中文數據庫，檢索年限從建庫至2012年3月;手工檢索相關中文期刊、會議論文、學位論文等，并檢索納入文獻的參考文獻以獲取補充資料。由兩位研究者分別獨立篩選文獻并提取數據。文獻檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括:精神分裂癥、臨床路徑、臨床對照研究等。

1.2 納入與排除標準 文獻納入標準:①研究類型:臨床路徑應用于精神分裂癥患者診療影響的臨床對照研究;②研究對象:所有入組患者均臨床診斷為精神分裂癥;③研究樣本量:納入研究樣本量大于15例;④數據完整性:納入文獻均提供完整的病例資料、平均住院時間、住院費用及患者滿意度等數據。文獻排除標準:①病例報告、文摘、綜述、講座、述評等;②入組患者無明確臨床診斷;③納入文獻樣本量小于15例;④數據資料有誤或數據不完整無法提取相關數據資料;⑤重復發表的文獻。

1.3 數據提取與質量評價 由兩位研究者分別獨立提取文獻信息，其中包括研究作者、發表時間、病例數、平均年齡、性別比例、診斷標準、臨床路徑措施、平均住院時間、住院費用及患者滿意度等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學質量評價由兩位研究者獨立完成，方法學質量評價根據本研究內容設計，對每個研究的質量評價涉及以下10項:①隨機分組方法;②分配隱藏情況;③是否采用盲法;④是否描述退出及失訪;⑤診斷明確與否;⑥病例數是否大于30例;⑦組間基線特征是否相似;⑧是否詳細描述臨床路徑措施;⑨數據完整無缺陷;⑩討論中提及設計局限性與否。每項1分，最高10分，8～10分為高質量研究(A級)，6～7分為中等質量研究(B級)，6分以下為低質量研究(C級)。

1.4 數據分析和質量評價 Meta分析采用Collaboration協作網提供的Revman5.1.6和STATA 10.0軟件進行。采用標準均數差(standardized mean difference，SMD)或優勢比(odds ratio，OR)及其95%可信區間(95%confidence interval，95%CI)評價。各研究間的異質性采用卡方檢驗和I2檢驗評價［11］。當研究間存在異質性時(P ＜0.1)，采用 DerSimonian and Laird［12］所提出的隨機效應模型分析。發表偏移采用Begger’s漏斗圖和 Egger’s線性回歸分析進行評價［13］。

2.結果

2.1 納入研究的基本特征 通過全面檢索相關文獻，最初檢索到25篇潛在研究，嚴格根據納入和排除標準篩選，最終有5篇［14～18］臨床對照研究符合納入標準進入本系統評價，包括429例精神分裂癥患者，其中臨床路徑組213例，對照組216例。納入研究的基線特征和質量評價見表1。文獻篩選過程見圖1。

表1 納入研究的基線特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 兩組療效差異 Meta分析結果表明:臨床路徑組與對照組患者平均住院時間、平均住院費用及護理質量的滿意率均有明顯差異(分別為 SMD=-0.86，95%CI:-1.35～-0.29，P=0.003;SMD=-1.51，95%CI:-2.44 ～ -0.57，P=0.002;OR=16.19，95%CI:3.69 ～ 71.04，P=0.002)。臨床路徑組患者平均住院時間、平均住院費用顯著低于對照組患者，護理質量的滿意率顯著高于對照組患者，兩組之間差異有統計學意義(見圖2～4)。

圖2 兩組間平均住院日差異

圖3 兩組間平均住院費用差異

圖4 兩組間患者滿意度差異

2.3 發表偏移評價 發表偏移采用Begger’s漏斗圖和Egger’s線性回歸分析進行評價。Egger’s線性回歸分析即用于評價漏斗圖對稱性，其結果提示本系統評價無明顯發表偏移(均 P ＜0.05)。

3.討論

精神分裂癥是臨床上最常見最主要的精神障礙［19］，其康復是一個緩慢復雜的過程，不僅僅是精神癥狀的緩解，還包括社交功能、職業功能、家庭生活能力等的再調整、再適應［20，21］。在治療康復過程中，患者除了會對工作和婚姻家庭產生擔心，住院費用也成為一個首要考慮的問題［22］。因此，對精神分裂癥患者提供科學有效的臨床路徑干預，既讓患者以最低廉的費用盡快獲得康復又享受高質醫療服務十分重要［23］。通過對精神分裂癥患者提供合理臨床路徑干預，既可規范了醫護的工作流程，提高了工作效率［24］，避免重復勞動，減少資源浪費，使患者獲得最佳服務，同時又可避免處置失當［25］，減少并發癥發生，縮短平均住院天數，節省醫療費用，減少患者思想顧慮，融洽醫患關系，提高患者的滿意度［26］。

本研究采用系統評價Meta分析的方法，全面收集了有關臨床路徑對精神分裂癥患者平均住院時間、平均住院費用及護理質量的滿意率影響的臨床對照研究，最終有5篇臨床對照研究進入本系統評價。Meta分析結果表明:臨床路徑組患者平均住院時間、平均住院費用明顯降低，護理質量的滿意率與對照組相比，有明顯提高，提示臨床路徑可顯著控制醫療費用、節約醫療資源，并能改善醫療護理質量的滿意率。趙春海等研究表明［27］，開展臨床路徑可以規范住院患者健康教育流程，促進患者對健康知識的學習掌握。楊靜的研究證實［28］，推行臨床路徑，讓患者對自己的疾病有正確認識，掌握精神疾病的常識及用藥知識，增強了患者的自我護理意識，同時增強了護理人員的工作責任，增進護患關系。上述研究結果與本Meta分析結果相一致，進一步證實結果的真實可信。本研究納入和排除標準嚴格，文獻收集較全面，結果可信度高，但本研究也存在以下局限性;①納入研究質量不均且數量有限;②納入研究僅限于中文文獻，可能導致語言偏倚;③納入研究觀察的評價指標未包括術后并發癥發生情況等重要指標，導致患者最關心的指標缺失，從而降低了本系統評價的臨床應用價值。

通過對納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結論:對精神分裂癥患者實施臨床路徑，在縮短患者住院天數、降低患者住院費用、減少醫療資源浪費和提高患者滿意度等方面具有明顯優勢。由于納入研究方法學質量不均，及研究間診斷標準、評價方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結論尚需更多設計嚴格的高質量臨床研究加以證實。

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