血小板聚集功能在評估復發性腦梗死中的作用

解放軍第四五一醫院神經內科（西安710054） 劉小輝 王 靜 劉 楠 周柏玉

腦梗死是嚴重的中樞神經血管事件，大規模臨床雙盲隨機試驗已證實通過抗血小板聚集藥物的使用，可以減少腦梗死的復發［1］。隨著目前阿司匹林抵抗、氯吡格雷無效病例的增多，尋找簡單易行的臨床檢測指標評估抗血小板藥物具有重要的臨床參考價值［2，3］。2009年，FDA建議擬使用氯吡格雷的患者應檢測CYP2C19基因型，對CYP2C19缺陷患者增加使用劑量［4］。但是基因多態性檢測不僅耗時費力，價格不菲，而且目前在臨床尚未普及。血小板凝聚功能是傳統用來篩選出患者反應良好的抗血小板藥物，然后通過調整抗血小板藥物劑量。

資料與方法

1 一般資料 隨機收集2010年6月～2011年6月在我院體檢中心進行查體的腦梗死患者380例，男226例，女154例，年齡45～75歲，平均（55．78±10．83）歲。根據癥狀將患者分為初發腦梗死（僅有過1次腦梗死）和復發腦梗死兩組。并根據患者診斷為腦梗死后預防性使用抗血小板藥物的情況分為分為兩組：阿司匹林組186例（阿司匹林腸溶片，100mg／d），氯吡格雷組92例（75mg，1次／d）。未服用抗血小板藥物分為未預防組64例（未服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物）和無規律組38例（未正規使用抗血小板聚集藥物）。腦梗死診斷標準按1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準。并選取我院體檢中心健康查體60例作為對照，其中男32例，女28例。排除標準：2周以內使用奧扎格雷鈉；心房顫動等心源性栓塞疾?。换顒有詽兓蚴彻?、胃底靜脈曲張；對阿司匹林或氯吡格雷過敏；嚴重肝、腎功能不全。

2 方 法 入選患者于清晨服藥前作血小板聚集功能檢測，取空腹靜脈血9ml，加入含3．2%枸櫞酸鈉1ml的硅化試管中，以800r／min離心15min，取血小板懸液2．5ml備用，所余血漿以3000r／min，離心15min，取含血小板血漿0．5ml，按有關說明操作［5］，使用使用北京普利生公司LBY－NJ4型血小板聚集儀測定血小板最大聚集率（PAgT）。分別以二磷酸腺苷（ADP，5μmol／L ）、腎上腺素（EPN，5μmol／L ）、膠原（COL，2mg／L）和花生四烯酸（AA，500mg／L）為誘導劑，均購自美國ADI公司。根據文獻，我們將最大聚集率MAR≤30%定義為聚集呈顯著抑制，MAR≥70%為無顯著抑制［5］。

結 果

1 不同組間血小板凝聚功能變化：阿司匹林和氯吡格雷分別對花生四烯酸誘和ADP誘導的血小板聚集功能有明顯抑制作用（P＜0．05）。未預防組ADP和花生四烯酸誘導的血小板最大聚集率較正常組高（P＜0．05），見表1。

2 血小板凝聚功能和腦梗死復發的關系：共發生復發腦梗死143例，其中，阿司匹林組復發腦梗死發生率40．8%，氯吡格雷組發生率7．6%，未預防組發生率46．8%，無規律組發生率78．9%。阿司匹林組和氯吡格雷組對血小板顯著抑制（MAR≤30%）的比例分別72／186（38．7%）和43／92（46．7%），且顯著抑制組復發性腦梗死發生的比率僅占到2．6%和5．88%，見表2。

表1 各組血小板最大聚集率的比較（±s，%）

表1 各組血小板最大聚集率的比較（±s，%）

與對應組比較，＊P＜0．05

ADP COL EPN AA正常對照組 別 n 38 63．3±9．3 86．3±6．3 86．3±6．3 86．3±6．3 60 81．6±5．2 85．3±4．3 83．1±7．6 77．3±7．4阿司匹林組 186 80．3±4．3 66．2±16．6 66．3±6．2 30．2±13．8＊氯吡格雷組 92 32．4±9．3＊ 60．3±7．2 62．1±10．5 66．3±6．3未預防組 64 94．3±6．3＊ 88．4±6．6 90．5±8．3 91．2±6．3＊無規律組

表2 各組血小板凝聚功能和腦梗死復發的關系

討 論

我們的研究證實了阿司匹林和氯吡格雷均具有抗血小板聚集功能，其中阿司匹林主要表現為對花生四烯酸誘導的血小板聚集率的抑制，而氯吡格雷主要表現為對ADP誘導的血小板聚集的抑制。和阿司匹林比較，服用氯吡格雷后，血小板凝集功能顯著抑制的患者比率更高（46．7%vs 38．7%），提示氯吡格雷和阿司匹林相比更為有效。但無論是阿司匹林還是氯吡格雷，都有30%左右的患者血小板凝集功能幾乎沒有變化。另一方面，無論是阿司匹林組，還是氯吡格雷組，血小板聚集率的變化和復發性腦梗死的比率相關，MAR值越小，再次發生腦梗死的比率也就越低。

綜上所述，使用阿司匹林和氯吡格雷均對血小板聚集功能有影響，但是具有個體化差異。血小板聚集率可以反映抗血小板藥物的效果，且血小板聚集率越低，對復發性腦梗死的預防作用就越明顯。進一步的結果，擬使用血小板聚集率評估抗血小板藥的效果，以更有效的避免阿司匹林抵抗和氯吡格雷無效的發生。

［1］ Alberts MJ，Atkinson R．Risk reduction strategies in ischaemic stroke：the role of antiplatelet therapy［J］．Clin Drug Investig，2004，24（5）：245－54．

［2］ 劉譯霖，賀石林，李家增．血栓性疾病的診斷與治療［M］．北京：人民衛生出版社，2000：423．

［3］ 林少沂，陳曉敏，崔翰斌．阿司匹林抵抗：從實驗室到臨床［J］．現代實用醫學，2011，23（5）：599－600．

［4］ 張戟風，劉秀麗，劉冬梅，等．氯吡格雷抵抗的研究進展［J］．現代中西醫結合雜志，2011，20（20）：2587－2588．

［5］ 馬依彤，謝 翔．基因多態性與抗血小板治療［J］．中華心血管病雜志，2011，39（7）：674－676．