阿托伐他汀對急性心肌梗死患者擇期PCI術后心肌灌注及心功能的影響

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院 （衡水053000）

李 勇 鄭 群 楊紅梅 張穎軒 張慧晶 張俊嶺 李擁軍△

經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）成為治療冠心病的重要手段。研究發現部分患者即使及時開通梗死相關血管，心外膜血流恢復理想的情況下，還是會出現無復流現象，導致心肌灌注不足，這些直接與患者左室功能惡化及預后不良事件相關。本研究主要觀察阿托伐他汀對急性心肌梗死患者擇期PCI術后心肌灌注的影響，為臨床早期預防急性心血管事件的發生提供理論依據，指導臨床實踐。

資料與方法

1 一般資料 選擇2009年11月至2010年12月在我院行擇期PCI治療的急性心肌梗死患者120例，年齡18～75歲，平均45．6±6．4歲，所有患者經冠狀動脈造影證實有一支或一支以上主要冠狀動脈狹窄≥75% ，并首次接受介入治療（PTCA和支架植入）。隨機分為對照組（60例）和阿托伐他汀治療組（60例）。排除標準：有下列情況之一者：①既往曾行PCI者；②左室射血分數（LVEF）＜40% ；③嚴重肝功能不全；④存在感染性疾病；⑤近期創傷或手術；⑥結締組織疾病和血液系統疾病。兩組患者的一般臨床資料及介入參數比較無顯著差異（P＞0．05），見表1。

2 方 法

2．1 給藥方法：對照組給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等治療，阿托伐他汀組在常規治療的基礎上于術前7d加用阿托伐他汀20mg／次，1次／d。

2．2 校正的TIMI幀數計數（CTFC）：采用Philips H 3000造影機進行冠狀動脈造影，采集影像速度為15幀／s，TIMI幀數方法采用Gibson描述的方法，TIMI幀數均以30幀／s校正即實測幀數×30／15轉換為標準TIMI計幀（30s／幀），前降支的幀數除以1．7得到校正幀數。冠狀動脈病變由2位介入醫師確定。校正的TIMI幀數（Corrected TIM Iframecount，CTFC）是一種定量、客觀、簡單、重復性好的評價冠狀動脈血流的指標，可間接反映心肌組織灌注水平。CTFC的獲得首先計數冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數，即TIMI幀數。在該方法中，著色即計數TIMI幀數的第一幀，應符合以下條件：① 造影劑接觸冠狀動脈內壁兩側；② 造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態穩定前進。最后一幀即造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影，前降支標志為其遠端心尖“八”字胡樣分叉；回旋支為包括病變部位在內的最遠端鈍緣支分支；右冠解剖變異較大，一般選取左室后側支的第一個分支。

2．3 冠狀動脈血流速度測定：利用PCI導絲測定血管實際長度（血管遠端測量點與CTFC方法中的分支標記處相同），結合TIMI幀數，通過下列公式計算冠狀動脈血流速度：血流速度（mm／s）＝血管長度（mm）÷幀數／30，冠狀動脈造影采集速度30幀／s。

2．4 心肌核素顯像分析：采用門控靜息心肌斷層顯像法。兩組均于IRA再通2周時注射Tc－99行SPECT，由2位以上核醫學醫師閱片，采用雙盲法進行半定量分析。對左室心肌以9個節段（心尖部前壁、基底部前壁、前間壁、后間壁、下壁、后壁、后側壁、前側壁及心尖）攝取Tc－99的程度進行計分（0分：攝取正常，1分：攝取輕度稀疏，2分：攝取明顯稀疏，3分：無攝取），計算IRA再通后心肌灌注顯像總積分。

3 統計學處理 采用SPSS 14．0統計軟件進行數據處理、分析，計數資料采用百分比表示，應用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，應用兩組獨立樣本均數t檢驗進行檢驗，P＜0．05認為差異有統計學意義。

表1 兩組一般臨床資料及PCI資料比較

結 果

1 兩組CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌核素顯像比較，見表2。

阿托伐他汀組校正的TIMI幀數計數、心肌灌注顯像積分明顯低于對照組，而冠狀動脈血流速度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

表2 兩組TIMI幀數、TIMI心肌灌注分級及心肌核素顯像比較（±s）

表2 兩組TIMI幀數、TIMI心肌灌注分級及心肌核素顯像比較（±s）

注：與對照組相比，△P＜0．05

心肌灌注顯像積分阿托伐他汀組 60 26．28±5．71△ 151．23±36．7△ 2．0±0．5組 別 n CTFC（幀數）冠狀動脈血流速度（mm／s）△對照組 60 35．12±6．18 130．82±40．2 3．5±0．6

2 兩組心功能指標比較：見表3。阿托伐他汀組的LVEF較對照組顯著增高，差異有統計學意義（P＜0．05），左室收縮末期容積（LVEDV），左室舒張末期容積（LVESV）較對照組明顯減小，差異也有統計學意義（P ＜0．05）。

表3 兩組心功能指標比較（±s）

表3 兩組心功能指標比較（±s）

注：與對照組相比，★P＜0．05

組 別 n LVEF LVEDV（mm）LVESV（mm阿托伐他汀組 60 0．58±0．05★ 56．6±1．4★ 44．7±1．4） ★60 0．41±0．08 63．0±0．8 52．8±2．5對照組

討 論

PCI成為急性心肌梗死患者開通梗死相關血管的重要方法。大量研究［1，2］發現急性心肌梗死患者即使及時開通梗死相關血管，心外膜血流達到TIMI3級，部分患者還是會出現無復流現象，導致心肌灌注不足，這些與患者的左心室功能不全及不良事件發生密切相關。積極改善心肌灌注成為近年來研究的熱點，尤其對尚不具備急診PCI條件的醫院，這些急性心肌梗死者大多接受擇期PCI治療，因此如何改善這些患者的心肌灌注水平顯的尤為重要。

研究［3］認為PCI治療過程中，球囊擠壓，斑塊碎片所致的微栓塞、強烈的炎癥反應以及斑塊負荷過重或斑塊不穩定等都可導致心肌灌注不足。Costantino等［4］研究發現心肌灌注不足與微循環障礙有關，而微循環障礙與多種因素有關包括微栓塞、血管收縮、間質水腫及再灌注損傷。國內外研究已證實，他汀類藥物除具有調脂作用外，還有諸多有益于心血管疾病的其他作用如松弛血管平滑肌、抗氧化應激、抑制血管炎性反應及炎性細胞和血小板粘附于血管內皮、抑制血小板聚集及血栓形成、穩定斑塊等［5，6］。

本研究中，與對照組相比，阿托伐他汀組術后15min其校正的TIMI幀數計數明顯低于對照組，而冠狀動脈血流速度顯著高于對照組，這些結果證實阿托伐他汀對改善心肌灌注水平有一定作用。宮鑫等［7］研究認為心肌無復流現象有隨時間自身改善的趨勢，個體之間存在差異，2周左右趨于穩定，因此我們測定術后2周心肌灌注顯像積分，結果表明，阿托伐他汀組心肌灌注顯像積分明顯低于對照組，進一步證實阿托伐他汀可改善心肌灌注水平。術后2周阿托伐他汀組LVEF較對照組顯著增高，LVEDV，LVESV明顯減小，表明阿托伐他汀可通過改善心肌微循環灌注，抑制心肌重塑，從而改善心功能。

對于急診PCI，有研究［8～10］表明術前應用他汀類能改善急性心肌梗死患者再灌注后的無復流，但也有研究［11］認為術前短期應用他汀類藥物改善再灌注后的無復流作用不大。Kim等［9］研究認為急診PCI術前給予大劑量阿托伐他汀（80mg）可改善心肌灌注，但降低心血管事件的發生不明顯。而對于擇期PCI患者，術前他汀類藥物應用時間及不同的劑量對心肌微循環灌注、心功能的影響以及是否可降低心血管事件的發生尚待進一步研究。

考參文獻

［1］ Iwakura K，Ito H，Kawano S，et al．Chronic pre－treatment of statins is associated with the reduction of the no－reflow phenomenon in the patients with reperfused acute myocardial infarction［J］．Eur Heart J，2006，27（5）：534－539．

［2］Angeja BG，Gunda M，Murphy SA，et al．TIMI myocardial perfusion grade and ST－segment resolution：association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging［J］．Circulation，2002，105：282–285．

［3］ 陳良俠，崔守信，劉維全．急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療后無再流現象的防治［J］．中國全科醫學，2007，10（24）：2094．

［4］ Gregg WS，Michael AP，Alexandra JL，et al．Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction［J］．Journal of the A－merican College of Cardiology，2002，39（4）：591－597．

［5］ Wassmann S，Faul A，Hennen B，et al．Rapid effect of 3－hydroxy－3－methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition on coronary endothelial function［J］．Circ Res，2003，93：e98–103．

［6］ Hinoi T，Matsuo S，Tadehara F，et al．Acute effect of atorvastatin on coronary circulation measured by transthoracic Doppler echocardiography in patients without coronary artery disease by angiography［J］．Am J Cardiol，2005，96：89–91．

［7］ 宮 鑫，楊 軍，方毅民，等．急性心肌梗死急診介入治療后患者心肌灌注的動態演變［J］．中國循環雜志，2006，21（4）：257－261．

［8］ 董炳慶，侯 健，方毅民，等．早期應用阿托伐他汀對急性心肌梗死再灌注的影響［J］．臨床心血管病雜志，2006，22（4）：198－200．

［9］ Kim JS，Kim J，Choi D，et al．Efficacy of High－Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST－Segment Elevation Myocardial Infarction［J］．J Am Coll Cardiol Intv，2010，3：332–339．

［10］ Feola M，Biggi A，Rolfo F，et al．Atorvastatin improves myocardial perfusion in a patient with hypercholesterolemia and single－vessel coronary disease．Clin［J］．Nucl Med，2006，31：166–167．

［11］ 陳 淼，李虹偉，王永亮，等．阿托伐他汀對急診經皮冠狀動脈介入治療患者再灌注后氧自由基的影響［J］．中國介入心臟病學雜志，2009，17（5）：259－262．