中老年糖尿病患者靜息能量消耗

宗 敏，孫建琴， 張鑫毅，陳 敏，陳艷秋

(1.復旦大學附屬華東醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心，上海 200040； 2.上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心衛(wèi)生管理科 201101)

糖尿病(diabetes,DM)是當今社會比較普遍的慢性病，各種急、慢性并發(fā)癥使DM的病死率居高不下。在其治療方法中營養(yǎng)治療為其較重要的治療手段。營養(yǎng)治療的目的是通過控制總能量和三大營養(yǎng)素的攝入以達到和維持理想的體質(zhì)量；供給合理的營養(yǎng)，維持人體的需要；預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。指導中老年糖尿病患者合理的營養(yǎng)首先需要了解人體每日總能量的消耗(total daily energy expenditure,TDEE),以確定每日的能量攝入。DM患者其基礎(chǔ)代謝率降低除與增齡、肥胖、胰島素抵抗等因素有關(guān)外[1-2]，可能與糖尿病本身的內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)。為進一步探明其代謝特征和規(guī)律，準確制定其治療食譜提供理論依據(jù)，本文對中老年糖尿病患者的靜息能量消耗(resting energy expediture,REE)進行了研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例DM患者，平均年齡(63.65±7.49)歲。2型糖尿病患者空腹血糖(FBG)為(7.51±1.74)mmol/L,未使用胰島素；LDL>2.9 mmol/L；女性未使用雌激素；排除嚴重心、腦、血管疾病、嚴重肝腎功能損害者。

1.2測試儀器

1.2.1REE測定 Vmax29型間接測熱儀(美國Medgrahic公司)測定。

1.2.2人體組成分析儀 日本TANITA公司的人體組成分析儀(TANITA-TB-401)，該儀器應用生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)，以站立姿勢測量通過雙下肢的生物電阻抗大小，從而測算人體的體脂質(zhì)量(fat mass,FM)和去脂體質(zhì)量(fat free mass,FFM)。

1.3測試方法

1.3.1REE測定 患者空腹10～12 h，測試前無異常情況(如發(fā)燒、夜間失眠、饑餓或暴飲暴食等)，并無任何激烈運動，靜臥25～30 min后進行實驗。在室溫20～25 ℃正常大氣壓環(huán)境中平臥，采用頭盔通氣法收集吸進和呼出氣體并計算氣體量，同時經(jīng)氣體分析裝置分析呼吸氣體中的O2和CO2濃度，輸出信號經(jīng)計算機處理，即時計算O2消耗量(VO2)和CO2產(chǎn)生量(VCO2)及呼吸商(RQ)。整個實驗共進行10～15 min，整個實驗過程要求受試者保持清醒狀態(tài)。

1.3.2人體組成分析 于能量測試前1 d，脫鞋，著內(nèi)衣褲測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍；并統(tǒng)一在進餐后2 h，排空大小便，穿盡量少的衣褲，去除身上的金屬物品，赤足，立位，扣除衣褲的質(zhì)量后用人體組成分析儀測定FM和FFM。

2 結(jié) 果

2.1人體測量學指標 中老年男性和女性的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)、FBG十分接近。但老年男性的體表面積(BSA)、FFM均高于老年女性；而FM低于老年女性(表1)。

表1 糖尿病患者人體測量學指標±s)

2.2REE值與有關(guān)變量的相關(guān)性 Pearson′s相關(guān)系數(shù)分析顯示，中老年糖尿病患者REE分別與腰圍、BSA、BMI、FFM、脈搏、WHR之間差異有統(tǒng)計學意義(表2)。而與FBG值無關(guān)，但單獨從老年女性的REE分析空腹血糖是有相關(guān)性的。把與實測REE強相關(guān)的因子放入多元回歸分析顯示，BSA是REE最好的預測因子(β=0.789，P=0.000 1)。

2.3REE測試值

2.3.1實測值與校正值差異 31例糖尿病患者的REE為(1 336.97±273.48)kcal/24 h?？紤]到男女之間的體質(zhì)量、體組成間存在明顯的差異，故不能用單因素方差分析法來片面地分析男女之間的REE差異，而應選用協(xié)方差分析進行比較。由于表1示男女兩組FFM、BSA有顯著差異(P<0.01)，而表2又示FFM、BSA與REE有著強相關(guān)性，故應以FFM、BSA作為協(xié)變量進行REE校正，發(fā)現(xiàn)校正后REE男、女間存在顯著差異(P=0.002)，且校正后REE女性高于男性。

表2 REE值與有關(guān)參數(shù)的相關(guān)性

2.3.2實測值與預測值的比較 無論男女實測REE均比預測基礎(chǔ)能量消耗值(basal energy expenditure,BEE)數(shù)值稍高，但差異無統(tǒng)計學意義。預測健康人REE的常用Harris-Benedict(H-B)公式：男性BEE(kcal/24 h)：66.473 0+13.751W+5.003 3H-6.755 0A;女性BEE(kcal/24 h)：655.095 5+9.463W+1.849 6H-4.675 6A;其中W表示體質(zhì)量(kg)，H表示身高(cm)，A表示年齡(歲)，見表3。

表3 糖尿病患者實測REE 、校正REE 和公式預估BEE的差異

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在單因素方差分析時，中老年男性糖尿病患者的REE比女性高。由于國外研究顯示能量消耗與體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量和體表面積有很好的相關(guān)性[3-4]，故為了消除中老年糖尿病患者由于在體質(zhì)量、體表面積和體成分上的不同而造成的能量消耗水平的差異，本文用協(xié)方差分析法替代了了單因素方差分析法。表1、2結(jié)果顯示，中老年男、女糖尿病患者的FFM、BSA、體脂、身高存在顯著差異(P<0.01)。Pearson′s相關(guān)系數(shù)分析顯示，中老年糖尿病患者REE與FBG并無相關(guān)性(未測空腹胰島素無法計算HOMA指數(shù))，而與身高、體質(zhì)量、腰圍、BSA、BMI、FFM、脈搏、WHR之間有統(tǒng)計學意義的相關(guān)性，其中FFM、BSA、腰圍、WHR是強相關(guān)因子。故在協(xié)方差分析時，作者以FFM、BSA、腰圍作為協(xié)變量來分析不同性別的中老年糖尿病患者REE差異。發(fā)現(xiàn)中老年男、女性糖尿病患者的REE之間存在著顯著差異(P<0.01)，女性比男性高。故本文結(jié)果提示不同量和不同分布的脂肪組織對能量代謝存在影響[5-6]。

Pearson′s相關(guān)系數(shù)分析顯示，中老年糖尿病患者REE分別與身高、體質(zhì)量、腰圍、BSA、BMI、FFM、脈搏、WHR之間差異有統(tǒng)計學意義，其中FFM、WHR、BSA、腰圍是強相關(guān)因子。這表明對REE的影響因素來講，作為區(qū)分肥胖與否指標的BMI，反而不如WHR敏感。把與實測REE強相關(guān)的因子放入多元回歸分析顯示，BSA是REE最好的預測因子(β=0.789，P=0.000 1)。

機體總能量消耗(TDEE)分為3部分：BEE、體力活動的消耗以及食物特殊動力作用(SDA)的耗能[7]。由于BEE約占TDEE的60%～65%,故TDEE的數(shù)值主要通過用BEE乘以經(jīng)驗系數(shù)獲得。BEE則通過儀器實測或根據(jù)公式計算獲得。由于BEE實測的條件苛刻，實際操作中很難辦到，故臨床上多用測定REE替代BEE。健康人的REE與多種因素有關(guān)，如年齡、性別、能量調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、體脂參數(shù)等。另外亦受遺傳因素的影響，存在種族差異和個體間差異[8]。但糖尿病患者的REE除健康人的影響因子外更可能和自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關(guān)[9]。Girard[10]研究表明自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂通過和激素水平的調(diào)節(jié)參與葡萄糖和脂肪代謝。其中瘦素抑制胰島素的分泌、減少肝臟和脂肪組織對胰島素的反應，從而刺激能量消耗。在糖尿病時自主神經(jīng)功能紊亂可引起瘦素的表達降低，從而使糖尿病患者REE減少。本試驗通過配對t檢驗發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的實測REE值與預測的REE值差異有統(tǒng)計學意義，實測REE顯著低于預測REE(預測REE比BEE高約10%)。同時預測公式?jīng)]有考慮糖尿病患者中體成分FFM的變化，即使糖尿病患者體質(zhì)量保持不變，仍會選擇性地丟失FFM而相對保留FM，從而高估了體質(zhì)量偏低患者的代謝或低估了體質(zhì)量正?；颊叩拇x亢進[11]。

使用預測健康人能量消耗的H-B公式來預測糖尿病老人的REE是不適宜的，高估REE易導致熱量攝入過多，促使糖尿病患者肥胖或胰島素抵抗加重，引起膽汁淤積、呼吸困難等并發(fā)癥[11]；低估REE又易導致機體分解代謝亢進，甚至發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥的可能[12]。故臨床上要得到糖尿病患者的REE，最好的方法是用代謝車進行實測。或可把FFM作為預估因子加入預測公式進行預估?？紤]到本研究的樣本量(n=31)太少，有待今后進一步的研究證實。

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