新生兒硬膜外血腫18例診治分析*

李 燾，曾 暉，王雄偉，田春雷，汪 雷，董元訓，羅 然，萬志先

(1.武漢科技大學附屬普仁醫院,武漢 430081；2.三峽大學神經病學研究所,湖北宜昌 443003)

新生兒硬膜外血腫(epidural hematoma,EDH)罕見，目前報道不足100例，且多以病案報道的形式出現。作者對18例EDH進行回顧性分析，以求更深入地理解硬膜外血腫的臨床表現及放射學表現與預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 1995年1月至2011年1月本所共出生新生兒19 728例，18例(0.9‰)診斷為單純性EDH或者EDH合并有其他腦外傷，其中，男患兒11例，女患兒7例，胎齡(39.6±1.2)周，均為正常分娩，新生兒日齡(0.6±0.3)d，平均體質量為(3 400±300)g，頭圍(36.5±1.4)cm，5 min Apgar評分大于8分14例，1例出現心臟停搏行心肺復蘇，3例患兒無數據，入院時間為出生后(14.0±4.3)h。18例患兒母親年齡(28±4)歲，16例是初產和(或)初孕(88.9%)，分娩方式：自然分娩14例(77.8%)，其中2例順產(11.1%)，12例有產鉗助產(66.7%)，經頭皮損傷及術中操作情況判斷為產鉗所致損傷，本所采用的產鉗類型為Simpson產鉗和kieelcmed產鉗，實施產鉗者均為臨床經驗豐富的高年資醫生，3例自然分娩失敗后行剖宮產(16.7%)。

1.2臨床表現及診斷 致傷原因主要為產傷(17例)，其中產鉗助產是主要的產傷來源(12例)，其次為摔傷(1例)，從出生到首發癥狀的潛伏期為0～24 h，絕大部分小于24 h。主要臨床表現：具有表現的意識障礙是主要的臨床特征(16例，88.9%)，其中神萎或者哭吵11例(61.1%)，嗜睡5例(27.8%)，昏迷1例(5.6%)，抽搐9例(50%)，嘔吐3例(16.7%)，尖叫1例(5.6%)，前囟緊張或飽滿11例(61.1%)，肌張力減弱5例(27.8%)，擁抱反射減弱或消失4例(22.2%)，瞳孔異常1例(5.6%)。1例合并維生素K缺乏癥，PT、APTT不同程度延長，FⅩ、FⅨ、FⅦ及凝血酶原活性降低，余患兒凝血功能檢查無異常。本組所有患者入院后均行頭CT或MRI檢查，均符合《實用新生兒學》EDH診斷標準[1]，14例患兒行經顱多普勒超聲和腦電圖檢查，9例行眼底檢查發現有雙側或者單側視網膜出血。

1.3出血部位 絕大部分血腫為頂部，部分伴有骨折(14例)，主要為頂骨骨折，8例為凹陷型骨折，6例為線性骨折，13例患兒骨折位于EDH側，1例為對側線性骨折。頂部血腫13例，顳部血腫4例，額部血腫1例。單側血腫17例，雙側血腫1例，合并骨膜下血腫12例，蛛網膜下腔出血11例，其中腦疝形成1例。出血量按多田公式計算，首次CT/MRI顯示血腫量小于20 mL 13例，4例20～40 mL，1例大于40 mL，入院后24 h均行CT/MRI復查，其中血腫增大2例。

1.4治療 手術指征依據血腫的厚度、骨折的凹陷程度以及患兒的臨床表現，手術組采用微創直切口血腫引流術4例，骨瓣開顱血腫清除術3例，術后均行硬膜外引流，所有患兒均采用脫水、止血、抗感染、神經營養及氧自由基清除劑等治療，維生素K缺乏者入院后注射凍干人凝血酶原復合物10 U/kg，并每日肌肉注射維生素K110 mg，連續3 d，余治療不變，1例患兒輸血50 mL，所有患兒均行高壓氧治療10次，并予視覺及聽覺刺激、針灸、電療，四肢肌張力高者或極低者行針對性按摩。

2 結 果

所有手術均順利完成(圖1～3)，微創直切口血腫引流術為(56±12)min,患者住院(13.0±1.6)d；骨瓣開顱血腫清除術為(78±19)min，患者住院(21.0±2.1)d，骨瓣開顱血腫清除術出血量明顯多于微創直切口血腫引流術。所有病例手術均確診，術后3～5 d拔除引流管，術后無再出血、感染及腦脊液漏，無死亡病例。所有患者均獲隨訪，時間為3～40個月，平均27個月。運用丹佛智能篩查法(DDS)篩選發育延遲的患兒并將患兒分為3組，G1組：神經功能檢查和心理運動檢查無異常15例。G2組：具有中度的神經功能障礙或者心理運動異常2例。G3組：具有嚴重的神經功能障礙或心理運動異常1例。

圖1 CT提示右側頂部EDH、頂骨線性骨折，蛛網膜下腔出血，中線左移

圖2 通過微創直切口清除血腫，術后3 d復查CT提示血腫清除完全

圖3 腦積水合并右側額部EDH，保守治療待血腫吸收后行腦室腹腔分流術

3 討 論

顱腦外傷是新生兒期死亡的常見因素，EDH罕見，發生率占新生兒顱內出血的0.06%～2%，病死率高，因此，應引起高度重視。患兒不易受到外傷。目前，報道的EDH主要來自于產傷，只有1例報道了子宮內損傷[2]。Akiyama等[3]認為新生兒特殊的解剖結構亦是可能的發病機制，并且男性患兒因其頭圍較大，發病率高于女性患兒。但是，本研究尚未發現此相關性，可能與本組樣本量小有關系。EDH主要來自于硬膜外包括板障血管的破裂以及骨膜下血腫由骨折線滲入，主要是通過顱內壓升高造成的腦損傷。

EDH的臨床表現呈現多樣性，大部分患兒出現癥狀的時間為出生后24 h內，由于患兒不能與人交流，因此，臨床癥狀易被忽略。Mallet和Boumahni[4]將EDH的臨床表現分為3類：(1)神經系統癥狀；(2)可見的頭顱損傷；(3)非特異性臨床癥狀。抽搐、肌張力降低和前囟緊張是主要的臨床表現，在一些小血腫患者中相關神經檢查可能正常，失血性貧血應該引起警惕，皮膚蒼白可能是首先的體征，EDH可以達到新生兒50%的血容量，并可引起彌散性血管內凝血(DIC)。其他尚有腦積水及相關癥狀，有研究認為新生兒腦積水可能跟Chiari畸形有關，但在本組腦積水患兒中并未出現。目前，尚不清楚具有先天性腦積水的EDH發病率是否比正常新生兒高，并且先天性腦積水分娩前即可確診似乎不支持該學說。此外，有文獻報道EDH在體弱患兒中，如Prader-Willi癥，出現快速的進展，可能與機體對損傷的反應降低有關[5]。

X線檢查對顱內血腫的診斷作用有限，對存在顱骨骨折的患兒均要考慮EDH的可能，CT可以早期發現EDH。目前，CT機基本覆蓋全國各個縣市，可以很大程度地降低誤診率，EDH的CT表現與成人無明顯差別，主要表現為等密度或者高密度影，但是一些小的特別是靜脈來源的EDH可能與急性硬膜下血腫難以鑒別，需要有經驗的影像醫生仔細辨別，結合患兒的臨床表現，必要時可術中確診，而不拘泥于診斷。MRI對于顱內出血有良好的顯示，可以有效地區別硬膜外和硬膜下出血，但是MRI檢測所需時間較長，常需服用鎮靜劑，不利于觀察患兒后來的病情變化，且MRI在中國基層醫院尚未普及。作者在診斷中發現超聲對EDH的漏診率較高，部分經超聲不能顯示的患者經CT確診為EDH。腦電圖對診斷EDH缺乏特異性，但是可以提供關于抽搐的相關信息，特別是一些尚未出現臨床表現的患兒，還可以提供大腦電活性情況，在合并有其他顱腦損傷的情況下，腦電圖可以區別EDH在癲癇發生中的角色，并可以評估抗癲癇藥的療效，本組中2例癲癇患者依靠腦電圖確診，但是中國部分基層醫院可能因為沒有配備相關的設備而不能很好開展腦電圖檢查。文獻報道30%～50%的沒有顱內病變的新生兒也可表現為視網膜出血[6]，本研究作者發現眼底鏡檢查結果經常改變，對于診斷EDH缺乏特異性。

目前，尚沒有一套完整的EDH治療方案，包括保守治療、針吸穿刺在內的多種治療方法都取得良好的預后。Pozzati和Tognetti[7]認為沒有局部的神經體征是保守治療的關鍵，但是有學者認為因為新生兒顱骨骨縫未閉，增高的顱內壓可能通過增大的頭圍來代償，因此，神經體征的缺失不一定表明患兒適合保守治療。在作者的診療過程中主要的手術指征：(1)臨床癥狀明顯，如嘔吐頻繁、意識障礙、有明顯的局部神經功能障礙；(2)EDH的厚度大于或等于1 cm，前后徑大于或等于4 cm，血腫量進行性增加；(3)合并開放性損傷及硬腦膜破裂；(4)凹陷型骨折和腦積水的程度。硬膜外血腫吸收慢，甚至不吸收而機化，并且血腫液化時也可導致占位效應更明顯，癥狀加重，因此，EDH手術指征應放寬。盡管如此，大部分患兒仍然可以保守治療，保守治療指征為：小的孤立血腫(厚度小于1 cm，前后徑小于4 cm)，無進展性病情惡化。保守治療的患兒需要密切觀察，無論有無病情惡化，24 h內均需要復查CT或MRI，當血腫的體積大于以上所述，或者有進行性病情惡化，就需要早期、及時的手術干預，一定要在患兒發生腦疝前進行減壓。本文1例入院時腦疝形成的患兒，雖積極手術治療，預后仍然很差。此外，需要分流處理的腦積水可能影響臨床醫師對EDH手術指征的判斷，在合并有輕微腦室擴張的小EDH患兒中，盡量等待EDH吸收后再行處理腦積水，本組1例患兒待EDH吸收后行腦室腹腔分流術，預后良好。

手術方式的選擇主要根據患兒的病情及血腫的類型決定，EDH液化可能比成人快，在大部分的病例報道中，血腫的性質是液態血，可以選擇針刺抽吸血腫，還有報道使用硬膜下引流針行硬膜外針吸引流、超聲引導下的針刺引流EDH、硬膜外鉆孔引流術等[8-9]。在本研究中，對于病情較緩，具備手術指征的患兒，EDH側合并有骨折和骨膜下血腫的采取微創直切口血腫引流術，如未發現有動脈出血、血腫凝結成塊及硬腦膜撕裂征象，即可放置橡膠引流管，完成手術，反之則中轉行骨瓣開顱血腫清除術。本組6例采用微創直切口血腫引流術，2例中轉行骨瓣開顱血腫清除術，對于EDH側無骨折和(或)骨膜下血腫、入院時病情較重、出血量較大的患兒直接行骨瓣開顱血腫清除術，本組中1例患兒入院時已腦疝形成，直接行骨瓣開顱血腫清除術。此外，貧血的患兒在出血傾向糾正后即可手術。本文中微創直切口血腫引流術手術時間、術中出血和住院天數均小于骨瓣開顱血腫清除術，且微創直切口血腫引流術對患者的頭顱外觀損傷小，減少患者特別是女性患兒成年后可能的自卑心理，因此，微創直切口引流術在以上方面優于骨瓣開顱血腫清除術，但是骨瓣開顱手術的快速減壓功能卻不能忽視。術后隨訪顯示，大部分患兒神經功能檢查和心理運動檢查無異常，癲癇是最常見的后遺癥，予以抗癲癇藥物控制良好，預后不良的患兒多有腦疝形成或者合并有其他傷如缺血缺氧性腦病等。

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