重慶市巫溪縣中小學(xué)生貧血、維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)水平調(diào)查

蔣鴻鵬，魏小平，唐先強(qiáng)，劉友學(xué)，陳 潔，陳 立,3△，李廷玉,3▲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.兒童營(yíng)養(yǎng)研究中心；2.院長(zhǎng)辦公室；3.兒童保健科 400014)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民生活水平的提高，國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況已有了較明顯的改善。目前，欠發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況仍存在較多問題。季成葉和孫軍玲[1]報(bào)道國(guó)內(nèi)一些貧困地區(qū)中小學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良檢出率仍普遍偏高于發(fā)達(dá)地區(qū)，已嚴(yán)重影響了學(xué)生的正常生長(zhǎng)發(fā)育及身體健康。中小學(xué)生時(shí)期正是青少年成長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，營(yíng)養(yǎng)不良和貧血會(huì)導(dǎo)致學(xué)生體力下降、注意力不集中、思維和記憶力減退以及學(xué)習(xí)效率降低等問題[2]。維生素A(vitamin A，VA)是人體必需的微量營(yíng)養(yǎng)元素，維生素A缺乏(vitamin A deficiency,VAD)會(huì)影響兒童的認(rèn)知功能及發(fā)育水平[3-4]。重慶市巫溪縣地處大巴山東段，交通不便，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后，是重慶14個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣之一。為了解該地區(qū)中小學(xué)生生長(zhǎng)水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、VA水平和貧血患病情況，本課題組對(duì)巫溪縣中小學(xué)生進(jìn)行了體格測(cè)定和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查，為進(jìn)一步制訂防控和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 隨機(jī)抽取巫溪縣4所寄宿制學(xué)校志愿參加的10～19歲小學(xué)五年級(jí)及初中一、二年級(jí)學(xué)生為受試對(duì)象，因受試者中初中生有部分是留級(jí)生，故年齡范圍設(shè)定較大。其中中學(xué)2所，男生110名，女生104名，平均年齡(14.39±1.21)歲；小學(xué)2所，男生72名，女生70名，平均年齡(11.81±1.31)歲。

1.2方法

1.2.1身高體質(zhì)量測(cè)定 體格檢測(cè)方法嚴(yán)格按照《全國(guó)學(xué)生體質(zhì)健康狀況調(diào)查研究工作手冊(cè)》的要求進(jìn)行； 由專業(yè)兒科醫(yī)生測(cè)量受試者身高和體質(zhì)量；測(cè)量?jī)x器采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的身高計(jì)和杠桿秤，測(cè)量身高時(shí)受試者赤腳，身高精確到0.1 cm；測(cè)量體質(zhì)量時(shí)穿單衣，體質(zhì)量精確到0.1 kg；每名兒童身高、體質(zhì)量均測(cè)量3 次，以3次測(cè)量的平均值為最終測(cè)量值。根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)學(xué)齡兒童和青少年生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算年齡性別身高Z評(píng)分(Z score of height for age,HAZ)、年齡性別體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)Z評(píng)分。Z值的計(jì)算公式:Z評(píng)分(Z score)=(兒童體格測(cè)量值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù))/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差。HAZ<-2為生長(zhǎng)遲緩，BMI Z score<-2為消瘦,1

1.2.2血樣本的采集和處理 受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集血樣本。分別采集每名受試者5 mL血液。其中，1 mL血樣本置于EDTA預(yù)處理的抗凝采血管,常溫下送回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)；4 mL血樣本置于分離膠促凝管,4 ℃避光保存并運(yùn)送至重慶醫(yī)科大學(xué)兒童發(fā)育與疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，于24 h內(nèi)3 000 r/min ，10 min離心后分離血清，并將血清置于-80 ℃冰箱避光保存(用于檢測(cè)VA)。

1.2.3血紅蛋白濃度測(cè)定 采用ABXM I-CROS-OT全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)濃度，操作人員均為專業(yè)檢驗(yàn)人員。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：按WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6歲及以上女生、6～14歲男生Hb<120 g/L或14歲以上男生Hb<130 g/L為貧血。

1.2.4血清VA測(cè)定 采用高效液相色譜法(high-performance liquid chromatography,HPLC)測(cè)定血清VA濃度。儀器為美國(guó)Waters 2487UV檢測(cè)器/1525二元泵/Breeze色譜工作站/Symmetry Shield RP183.9×150 mm色譜柱。色譜條件，流動(dòng)相:甲醇/水=97/3,流速:1.4 mL/min；檢測(cè)波長(zhǎng):UV 315 nm,保留時(shí)間3.5 min。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血清VA水平≤0.7 μmol/L時(shí)為VAD；當(dāng)血清VA水平在0.70～1.05 μmol/L之間時(shí)為可疑亞臨床VA缺乏(marginal vitamin A deficiency,MVAD)；當(dāng)血清VA水平≥1.05 μmol/L時(shí)為VA正常(normal vitamin A,NVA)。

2 結(jié) 果

2.1體格生長(zhǎng)水平 356名受試者平均身高為(142.1±25.5)cm。其中，生長(zhǎng)遲緩者88名，生長(zhǎng)遲緩率24.7%(表1)。在調(diào)查的356名受試者中，消瘦者共22名，消瘦率6.2%(表2)。此外，356名受試者中檢出超質(zhì)量者11名，超質(zhì)量率3.1%；其中，男生超質(zhì)量率3.3%(5名)，女生超質(zhì)量率2.7%(6名)。

表1 巫溪縣中小學(xué)生生長(zhǎng)遲緩狀況[n(%)]

表2 巫溪縣中小學(xué)生消瘦狀況[n(%)]

2.2Hb濃度 所調(diào)查的356名受試者中，平均Hb濃度為(130.3±13.4)g/L。其中，貧血者65名，貧血率18.3%(表3)。

2.3VA水平 356名受試者血清中平均VA水平為(0.96±0.29)μmol/L。其中，VAD為14.6%(52名)，MVAD為50.8%(181名),NVA率為34.6%(123名)。小學(xué)生VAD率顯著高于中學(xué)生(χ2=7.2，P<0.01)。小學(xué)生NVA率顯著低于中學(xué)生(χ2=6.9，P<0.01)，見表4。

表3 巫溪縣中小學(xué)生貧血患病情況[n(%)]

表4%70%70巫溪縣中小學(xué)生血清VA水平情況[n(%)]

△:P<0.01，與中學(xué)組比較。

2.4貧血與VA水平的關(guān)系 本研究中受試者VA水平與Hb濃度呈正相關(guān)(r=0.008)；VAD組、MVAD組貧血率均顯著高于NVA組(χ2=28.8，P<0.01;χ2=4.8，P<0.05)，見表5。

表5 不同血清VA水平的貧血狀況

△:P<0.01,與NVA組比較；▲：P<0.05，與NVA組比較。

3 討 論

3.1體格生長(zhǎng)水平 本研究采用了Z 評(píng)分法對(duì)兒童體格發(fā)育進(jìn)行評(píng)價(jià)。Z score又稱標(biāo)準(zhǔn)差單位,是一種簡(jiǎn)便、明了、易于比較的實(shí)用方法，是目前進(jìn)行兒童營(yíng)養(yǎng)狀況群體評(píng)價(jià)時(shí)常用方法,能客觀反映兒童體格生長(zhǎng)情況。年齡別身高Z評(píng)分(HAZ) 主要反映兒童生長(zhǎng)水平和遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況,體質(zhì)量指數(shù)BMI Z score是反映兒童消瘦或超重的敏感指標(biāo)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，356名受試者中生長(zhǎng)遲緩率較高(24.7%)，與發(fā)達(dá)國(guó)家(兒童生長(zhǎng)遲緩率低于3%)[5]及中國(guó)大城市人群(據(jù)報(bào)道2005年北京市兒童生長(zhǎng)遲緩率已低于1%)[6]之間仍存在較大的差距。身高水平與遺傳、環(huán)境(包括營(yíng)養(yǎng)、疾病)等因素密切相關(guān)。而該年齡段受試者生長(zhǎng)遲緩原因受營(yíng)養(yǎng)因素影響相對(duì)較小，更多是來自于遺傳、疾病等因素的影響。此外，本研究所調(diào)查地區(qū)為國(guó)家級(jí)貧困縣，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)狀況低下，也可能對(duì)該地區(qū)兒童體格生長(zhǎng)水平存在一定影響。此外，該地區(qū)地處貧困山區(qū)，中小學(xué)生課外體育鍛煉場(chǎng)地、設(shè)備均受限，可能對(duì)中小學(xué)生身高增長(zhǎng)也存在一定影響。

本調(diào)查結(jié)果顯示，受試者消瘦總檢出率為6.2%，其中男生消瘦患病率為3.8%，女生消瘦患病率為8.6%，均略低于中國(guó)7～18 歲鄉(xiāng)村學(xué)齡正常兒童的平均水平(鄉(xiāng)村男童及青少年11.40%，鄉(xiāng)村女童及青少年11.30%)[7]。受試者總超質(zhì)量率為3.1%，其中男生超質(zhì)量率為3.3%，女生超質(zhì)量率為2.7%，均低于2005 年教育部發(fā)布的全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果(鄉(xiāng)村男童及青少年8.2%，鄉(xiāng)村女童及青少年4.6%)[8]；提示因營(yíng)養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)量過少等原因產(chǎn)生的超質(zhì)量問題在該地區(qū)中小學(xué)生中并不明顯。

調(diào)查結(jié)果顯示，女生消瘦檢出率及貧血率均略高于男生，其原因可能是女生隨著年齡增長(zhǎng)，受社會(huì)審美觀念影響，對(duì)自身體型有更高要求，大部分女生有追求身材苗條的思想，可能存在有意識(shí)挑食、節(jié)食的行為，致使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，影響其體質(zhì)量增長(zhǎng)。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)中學(xué)生消瘦率高于小學(xué)生。考慮可能是因?yàn)橹袑W(xué)生進(jìn)入第二個(gè)生長(zhǎng)高峰-青春期，營(yíng)養(yǎng)需求明顯增加；同時(shí)中學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、能量消耗大，如果膳食安排不合理則很容易造成營(yíng)養(yǎng)不良問題。另外，部分女生受審美觀影響而出現(xiàn)挑食、節(jié)食行為也是引起中學(xué)生消瘦率高于小學(xué)生的原因之一。

3.2貧血狀況 貧血是全球兒童公共衛(wèi)生問題之一。貧血可導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力下降、注意力減退、免疫功能低下，嚴(yán)重影響中小學(xué)生身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。本次調(diào)查結(jié)果顯示，巫溪縣中小學(xué)受試者貧血患病率為22.5%，略高于2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果報(bào)道的中國(guó)居民平均貧血率(20.1%)，與全國(guó)學(xué)生常見病綜合防治方案提出的目標(biāo)和要求(貧血患病率控制在10%以下) 仍存在較大的差距，貧血狀況不容樂觀。

3.3VA水平及其與貧血的關(guān)系 本次調(diào)查顯示，受試者VAD和MVAD患病率均較高，并且小學(xué)生VAD發(fā)生率顯著高于中學(xué)生，表明當(dāng)?shù)刂行W(xué)生VA營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，主要原因可能是該地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，動(dòng)物性食品攝入較少。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，貧血發(fā)生率與血清VA水平呈負(fù)相關(guān)，即血清VA水平越低，Hb濃度越低，貧血發(fā)生率越高，這與本課題組前期研究結(jié)果[9-10]以及國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道一致[11-12]。體內(nèi)VA水平可以影響紅細(xì)胞生成，其主要機(jī)制:(1)VA可促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖分化、紅細(xì)胞的成熟[13]。本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，VA對(duì)造血微環(huán)境的調(diào)節(jié)可通過誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)細(xì)胞中C-fos和C-jun mRNA的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控造血生長(zhǎng)因子GM-CSF的分泌；而VAD 可能影響造血生長(zhǎng)因子(IL-3和GM-CSF 等) 的表達(dá)和(或)活性,導(dǎo)致紅系祖細(xì)胞表面N連接型糖鏈的異常以及紅系祖細(xì)胞增殖分化障礙。(2) VA會(huì)影響紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。紅細(xì)胞膜蛋白與紅細(xì)胞增殖、分化、識(shí)別等功能密切相關(guān)，在連接細(xì)胞內(nèi)外信號(hào)中具有重要作用。本課題組前期研究證實(shí)，VAD時(shí)紅系祖細(xì)胞增殖分化發(fā)生障礙,RBC膜蛋白合成受到影響,從而引起紅細(xì)胞形態(tài)異常,進(jìn)而引起貧血。(3) VA可促進(jìn)紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)生成,進(jìn)一步刺激紅細(xì)胞成熟。EPO 是幼稚紅細(xì)胞分化階段必需的造血因子,是造血的功能性指標(biāo)之一。體內(nèi)EPO的合成受機(jī)體VA 水平的影響[14]。此外，有研究還發(fā)現(xiàn),EPO 基因的增強(qiáng)子中含有可被視黃酸(VA代謝產(chǎn)物之一)調(diào)控的類固醇效應(yīng)元件DR-2的高度同源序列,視黃酸可誘導(dǎo)該基因的活性[15]。結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果，推測(cè)該地區(qū)VA營(yíng)養(yǎng)不足可能是導(dǎo)致中小學(xué)生營(yíng)養(yǎng)性貧血的主要原因之一，提示應(yīng)當(dāng)提高對(duì)VA營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度，從而最大限度地降低當(dāng)?shù)刂行W(xué)生營(yíng)養(yǎng)性貧血的發(fā)生率，改善整體營(yíng)養(yǎng)水平。

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