三聯藥物療法治療頑固性慢性咳嗽的效果及機制

傅自萍

(重慶市九龍坡區第五人民醫院呼吸內科 401329)

咳嗽是機體的保護性反射之一，但反復劇烈咳嗽可刺激咳嗽感受器，通過正反饋機制，導致發生更加劇烈的咳嗽[1]，即頑固性慢性咳嗽。其治療困難，遷延不愈，給患者生活、工作帶來諸多不便、煩惱和痛苦，嚴重影響睡眠質量，并給患者帶來不同程度的心理負擔。以往多采用廣譜抗菌藥物抗炎、各種強力止咳藥物治療，效果均不滿意，反而造成藥品資源的浪費，以及細菌耐藥性的產生。本文采用三聯藥物療法，即氨茶堿及氯苯那敏口服、利多卡因霧化吸入，治療120例頑固性慢性咳嗽病例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年3月至2011年3月210例于本院內科門診就診的頑固性慢性咳嗽病例資料。患者病程在8周至3個月不等，耳鼻喉科專科檢查、心電圖、胃鏡、胸片檢查、肝腎功能檢測均未發現異常，長期間斷使用抗菌藥物及止咳藥物，效果不佳。有食物或藥物過敏史者121例，無過敏史者89例；咳嗽前有上呼吸道感染史者153例，無明顯誘因突發咳嗽者57例。根據不同治療方法，分為實驗組和對照組。實驗組即三聯藥物療法組120例，其中，男75例，女45例；年齡18～75歲，平均42.3歲。對照組即傳統療法組90例，其中，男52例，女38例；年齡19～77歲，平均45.6歲。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面比較差異無統計學意義。

1.2治療方法 對照組口服“復方甘草合劑 10 mL 3次/天”、“阿莫西林膠囊 0.5 g 3次/天”，同時給予“慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶 10 mg加生理鹽水20 mL”混合霧化吸入,每次20 min,每日1次。實驗組口服“氯苯那敏 4 mg,每晚1次”、“氨茶堿 0.1 g 3次/天”，同時給予“2%利多卡因5 mL(0.1 g) 加生理鹽水20 mL”霧化吸入,每次20 min,每日1次。使用遼寧鞍山電子醫療儀器廠生產的JSC-202隔離濕氣式超聲波霧化器。兩組均連續治療3 d。每次霧化治療后漱口，禁食2 h。治療期間密切觀察患者睡眠改善情況，有無頭暈、黑曚、嗆水、呼吸抑制等不良反應，呼吸、血壓、脈率等一般生命體征變化、有無口腔黏膜白點白膜出現。療程結束當天觀察咳嗽癥狀改善情況。

1.3療效判斷標準 咳嗽癥狀完全消失為痊愈；咳嗽頻次減少，程度減輕，每次咳嗽持續時間縮短為有效；咳嗽無改善或加重為無效。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件進行單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般狀況及藥物安全性檢測 與對照組比較，實驗組患者睡眠均明顯改善，精神狀況好轉，實驗組5例在霧化治療結束后有一過性輕微眩暈，測血壓正常，靜臥休息約1 min后恢復正常。所有病例均無昏迷昏睡、黑曚、嗆水、呼吸抑制等藥物不良反應，生命體征平穩，未見口腔黏膜白點白膜。

2.2三聯藥物療法的療效觀察 3 d治療結束后，兩組療效比較見表1。實驗組痊愈率及總有效率均顯著高于對照組，而無效率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。大于或等于8周的咳嗽稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽的常見原因依次為咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(E)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%[2]。

慢性咳嗽以咳嗽變異性哮喘最為常見，該病以咳嗽為唯一癥狀，臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此，對于慢性反復發作的咳嗽應該首先想到該病的可能。本病患者往往有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有家族過敏史。該類患者氣道反應性多呈輕、中度增高，采用止咳化痰藥和抗菌藥物治療效果不佳。

在診治過程中，本組通過追問病史發現，就診患者咳嗽多呈刺激性發作性嗆咳，無痰或咳少量白色泡沫痰，常無明顯誘因突感咽癢不適隨即出現劇烈陣咳，抗菌藥物治療無效，符合咳嗽變異性哮喘特征。考慮患者存在過敏傾向，長期咳嗽，咽喉部及氣管、支氣管黏膜有不同程度的充血水腫，故使用氯苯那敏抗過敏、氨茶堿解痙消腫、利多卡因霧化吸入降低氣道高反應性，三藥聯用，取得了較滿意效果，與傳統療法比較，其痊愈率、總有效率均顯著提高。

氯苯那敏為烴胺類組胺藥[3]，有較強的抗組胺作用，近年來發現其具有降低氣道高反應性的作用。同時，該藥有輕微鎮靜作用，有助于改善患者睡眠質量。本組方中其劑量較小，使用中未發現任何相關不良反應。

氨茶堿為茶堿和乙二胺的復合物。近年來應用氨茶堿治療慢性咳嗽的文獻較多[4-5]。其應用于變應性哮喘的可能作用機制：(1)抑制過敏介質釋放，通過拮抗內源性腺苷產生，松弛支氣管平滑肌，同時減輕支氣管黏膜充血水腫；(2)增強膈肌和肋間肌的收縮力，消除或減輕呼吸肌疲勞。除此之外，氨茶堿尚有舒張冠脈、外周血管、增加腎血流量等改善心腎功能的作用。本組方中氨茶堿使用常規劑量，無不良反應發生。

利多卡因廣泛用于局部麻醉及心律失常的治療，近年來陸續出現其霧化吸入治療刺激性干咳[6-7]，甚至哮喘的報道[8-9]。霧化吸入利多卡因治療頑固性咳嗽的可能機制：(1)局部麻醉作用，利多卡因通過表面麻醉作用使黏膜下感覺神經末梢麻痹，降低局部感受器的敏感性，使迷走神經的張力降低，起到擴張氣道作用；同時可暫時阻斷迷走神經等的沖動傳導，阻斷咳嗽反射弧，抑制咳嗽反射[8]，有效地阻斷咳嗽的正反饋環[9]。在濃度增加時也能抑制運動神經的功能，終止氣道高反應狀態[10]。利多卡因能較長時間止咳作用的更重要原因可能是由于利多卡因對感覺神經本身的作用，它能改變刺激性感受器的適應性，而起到對咳嗽感受的適應，并起到對咳嗽感受器的脫敏作用，降低了對刺激的敏感性[1]；(2)直接擴張氣道平滑肌；(3)抑制嗜酸粒細胞的釋放和聚集；抑制嗜酸細胞陽離子蛋白等炎性介質的釋放及活性；抑制IgE的產生和釋放；(4)修復受損的氣道上皮細胞和神經細胞，從而降低氣道的高反應性；(5)黏膜封閉作用，降低患者氣道的滲透性，從而阻止各種介質通過黏膜刺激黏膜下受體，從而減輕了氣道阻塞[11-12]。

氯苯那敏、氨茶堿、利多卡因三藥聯用，可能起到協同作用，針對發病機制治療，因而能快速消除頑固性咳嗽癥狀，避免了長期應用糖皮質激素導致的不良反應[13]。值得注意的是，利多卡因吸入后，在咽、喉和氣管等黏膜表面產生麻醉作用，故在治療后2 h內不能進食，以免引起嗆咳；對合并嚴重心臟、肝臟疾患者因可能發生利多卡因中毒反應，故慎用。

另外，對于疑診變應性哮喘患者，應行肺功能檢測及支氣管擴張試驗，以明確診斷。如前所述，還有其他多種病因引起慢性咳嗽，必須注意鑒別診斷。本組門診患者均來自區縣農村，經濟困難，不愿接受肺功能等檢測，故僅根據臨床表現給予三聯藥物治療，屬診斷性治療性質，治療前、后均未測定肺功能，有一定的盲目性。今后將在臨床實踐中修正。

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