手術顯微鏡支撐喉鏡下和纖維喉鏡下切除聲帶息肉術后療效觀察

曾鐘杰，吳 波，蔣睿果

(重慶市巴南區人民醫院耳鼻喉科 401320)

聲帶息肉是耳鼻喉科的常見疾病，手術為主要治療方式。回顧分析本科室從2009年5月至2012年3月分別通過手術顯微鏡支撐喉鏡下和纖維喉鏡下行聲帶息肉切除術共130例，術后1周行纖維喉鏡檢查，對比觀察兩種方法療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 130例患者術前均通過纖維喉鏡檢查臨床診斷為聲帶息肉，顯微鏡支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術70例(顯微支撐喉組)，其中，男40例，女30例，平均年齡35歲。行纖維喉鏡下聲帶息肉切除術60例(纖維喉鏡組)，息肉直徑均小于5.0 mm，其中，男34例，女26例，平均年齡37歲。術后病理檢查均證實為聲帶息肉，術后1周均門診隨訪纖維喉鏡。

1.2方法 顯微支撐喉鏡組手術在全身麻醉下進行，經口插管全身麻醉，術中心電、血氧飽和度全程監護。本科使用德國wolf支撐喉鏡手術系統，患者取平臥位，頭向后仰，常規消毒鋪巾，患者門齒使用1塊紗布予以保護，經口導入，越過會厭，暴露聲門，固定支撐喉鏡，使用德國Lacia顯微鏡，將光線由支撐喉鏡進入對準聲門，調整好焦距，一般放大10～20倍，認清病變組織與正常組織分界，直鉗沿息肉邊界完整切除，修整聲帶游離緣。纖維喉鏡組在表面麻醉下進行，經鼻導入纖維喉鏡，進入喉前庭，經纖維喉鏡置入活檢鉗，看清息肉后，張開活檢鉗，逐次鉗除聲帶息肉，直至聲帶邊緣光滑，無息肉殘留。術后全身使用抗菌藥物1 d或不使用，口服金嗓系列藥物，地塞米松霧化7 d，每天2次。禁止發音說話1周，多做深呼吸，1周至1個月后隨訪。

1.3治愈標準 手術后癥狀改善明顯，纖維喉鏡檢查聲帶息肉消失為治愈；癥狀改善，病變局部欠光滑為好轉；癥狀無改善，聲帶息肉未完全消失為無效[1]。

1.4統計學處理 采用SPSS14.0 軟件對兩組患者進行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后臨床效果評估，兩組治愈率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果評定比較[n(%)]

3 討 論

聲帶息肉是指發生于一側聲帶的前中部邊緣的灰白色、表面光滑的息肉樣組織，多為一側單發或多發，有蒂或廣基，常呈灰白色半透明組織，或為紅色小突起，有蒂者常隨呼吸上下移動。聲帶息肉占喉息肉的絕大多數，是耳鼻喉科常見疾病，是發生在聲帶固有層淺層的良性增生性病變。1859年，Czermak第一個觀察到聲帶息肉并繪制出草圖。此病以男性居多，多與不良發聲行為、性格、吸煙、慢性喉炎等相關。聲帶息肉的基本病理改變為明顯的固有層水腫以及不同程度的纖維化、血管擴張甚至出血及淀粉樣變性等[2]。一般認為聲帶息肉起源于聲帶的Reinke間隙，在聲帶有局限性炎癥的基礎上伴隨發聲損傷是聲帶息肉的重要形成機制[3]。

聲帶由淺入深分為5層：(1)上皮層：為鱗狀細胞，正常情況下不角化；(2)固有層淺層：由疏松纖維和基質構成，Reinke間隙屬于此層；(3)固有層中層：主要為彈力纖維；(4)固有層深層：由膠原纖維層構成；(5)聲帶肌：構成聲帶主體[4]。聲帶息肉一旦形成很難自行消退，手術為其主要治療方案。嗓音手術的目的是提高聲門關閉的程度，消除干擾正常振動波形的因素，所以，手術只能摘除確實影響聲門閉合或聲帶振動部分的病變組織。手術方式包括間接喉鏡、纖維喉鏡、支撐喉鏡等[5]。目前，全身麻醉下顯微喉鏡手術為聲帶息肉主要手術方式，已納入衛生部耳鼻喉科臨床路徑，手術使用支撐喉鏡暴露聲門后，調節好顯微鏡，以顯微鉗鉗夾病變組織向內牽引，辨別組織層次后切除病變。其關鍵在于必須在顯微鏡下認清病變組織與正常組織的分界[6]。本文中纖維喉鏡組無效8例，分析其原因為：丁卡因表面麻醉效果不佳，聲帶活動，導致患者配合不能；表面麻醉后患者咽喉梗阻感明顯，恐懼手術，配合不佳。患者聲帶息肉若較大，活檢鉗杯口較小，導致病變切除困難或者不徹底。喉鉗咬合范圍較小，對于較大的病變手術效果欠佳,因此，適宜用于活檢或較小的病變[7]。陳小玲等[8]以電腦技術觀察及評估聲帶小息肉術后的療效，發現術后7 d患者音質基本恢復正常，可能與息肉小、手術損傷小有關。顯微鏡能放大原物體10～20倍，所以，在手術操作中對較小的病灶(如聲帶小結切除或聲帶肥厚狀息肉、聲帶囊腫的黏膜復位)精細動作操作一樣順利。同時也能有效防止病變組織的殘留，杜絕手術后在原部位復發的可能性[9]。聲帶息肉術后效果與手術精細程度相關。在條件允許的情況下，經支撐喉鏡顯微鏡下完成聲帶病變切除術應為首選[10]。患者經顯微鏡支撐喉鏡下聲帶息肉切除術后癥狀恢復程度與術者操作熟練程度、對解剖層次的理解密切相關，若存在微細病變不能肉眼察覺，導致病變遺漏，或者切除病變較多傷及正常組織可使患者術后聲帶功能恢復差。目前，聯合顯微鏡和微創器械成為耳鼻喉科微創手術的趨勢。顯微喉鏡手術，術者通過物鏡400 mm焦距的雙目手術顯微鏡可精確地觀察喉內病變，在顯微鏡下用精細器械雙手操作，可以避免對喉腔與聲帶的損傷，最大限度地在徹底去除喉內病變的前提下保留喉功能。作者發現顯微鏡下支撐喉鏡手術存在以下優勢：(1)顯微鏡下視野清楚，光線明亮，層次清晰，符合微創手術理念，利于患者術后癥狀改善；(2)手術時間充分，麻醉效果好，聲帶固定便于操作；(3)助手可通過助手鏡同時觀看手術過程，立體感強，便于教學。通過病例對比分析，作者發現經顯微鏡下支撐喉鏡手術患者術后聲嘶癥狀有效率得到明顯提高，值得推廣。

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