Supreme喉罩和氣管插管在全身麻醉應(yīng)用中的對比研究

蔣 燕，龍 勤，雷曉峰，唐延先，魏 闖

(重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030)

減輕麻醉期心血管應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉后并發(fā)癥，提高全身麻醉舒適度是臨床麻醉的研究熱點。喉罩(laryngeal mask airway,LMA)是介于面罩和氣管插管之間的通氣工具[1],因其具有操作簡便、易于掌握、損傷小、患者耐受好等優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于全身麻醉。Supreme喉罩是結(jié)合了Proseal喉罩帶有食管引流管和Fastrach喉罩具有已塑型通氣管的特點而設(shè)計生產(chǎn)新型喉罩[2]，其是否會減輕圍麻醉期心血管反應(yīng)，降低氣道并發(fā)癥？本文旨在觀察應(yīng)用Supreme與氣管導(dǎo)管的患者在全身麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期血流動力學的變化及氣道并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取年齡35～60歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，擬在全身麻醉下行擇期乳癌改良根治術(shù)的患者50例，隨機分為Supreme組(S組，n=25)和氣管插管組(T組，n=25)。

1.2麻醉方法

1.2.1術(shù)前處理 患者進入手術(shù)室后建立靜脈輸液通路，術(shù)前30 min靜脈注射長托寧l mg，局部麻醉下行橈動脈穿刺，連接Datex-Ohmeda S/5多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率和心電圖(ECG)，取穩(wěn)定5 min 后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) 面罩吸氧5 min后，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚，瑞芬太尼(Minto模型)血漿靶濃度3 ng/mL，丙泊酚(Marsh模型)血漿靶濃度4 μg/mL，當患者意識消失后，給予羅庫溴銨0.6 mg/kg注射，90 s后置入喉罩或行氣管插管。

1.2.3喉罩置入或氣管插管 T組在喉鏡輔助下行氣管插管,插管成功，聽診雙側(cè)呼吸音對稱后固定導(dǎo)管，接呼吸機控制呼吸。S組置入Supreme(根據(jù)患者體質(zhì)量選擇Supreme的型號，小于50 kg選3號，50～70 kg選4號，套囊背面涂抹石蠟油)，推進Supreme至咽底部有阻力感為止，充氣囊cuff 60 cm H2O，手控呼吸檢查喉罩通氣情況，若胸廓起伏明顯且無漏氣，則固定喉罩，連接呼吸機行間歇正壓機械通氣；若胸廓起伏不明顯或喉罩漏氣則拔出喉罩重新置入，最多試插3次，3次失敗則行氣管插管，并從該研究中排除。置入成功后用纖維支氣管鏡觀察喉罩對位情況[3]：0級(無法見聲門，通氣不足)、1級(無法見聲門，通氣尚可)、2級(可以看到聲門和會厭前部)、3級(可以看到聲門和會厭后部)、4級(僅能看到聲門)。設(shè)定潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，觀察氣道壓和呼吸末二氧化碳分壓。

1.2.4麻醉維持 麻醉誘導(dǎo)后，維持丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度維持在3～6 ng/mL，術(shù)中間斷給予阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌肉松弛，若SBP < 90 mm Hg,或HR<50次/分時,根據(jù)情況靜脈注射麻黃堿每次5 mg或阿托品每次0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫銨，并靜脈注射芬太尼1 μg/kg，逐漸減小丙泊酚靶濃度，術(shù)后不使用肌肉松弛拮抗藥，令患者自然恢復(fù)。

1.3觀察指標 喉罩置入試插次數(shù)，喉罩對位程度，氣道峰壓，麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、誘導(dǎo)后、置入喉罩或插入氣管導(dǎo)管即刻、插入后1、3、5 min，拔管前即刻及拔管后1、3、5 min的心率和血壓，麻醉時間，術(shù)后24 h內(nèi)患者是否出現(xiàn)咽喉疼痛、吞咽異物感和聲嘶。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量、身高及麻醉時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2喉罩置入的觀察 T組和S組一次性置入成功率分別為100%和92%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。用纖維支氣管鏡觀察喉罩的對位情況，聲門顯露2級4例，3級10例，4級11例，且氣道壓S組(13±4)cm H2O較T組(19±5)cm H2O明顯降低(P<0.05)。兩組的二氧化碳分壓均維持在正常范圍內(nèi)。

2.3心血管指標的比較 與基礎(chǔ)值比較，兩組誘導(dǎo)后的血壓均明顯下降(P<0.05)；T組插管即刻、插管后1、3 min，拔管即刻和拔管后1、3、5 min血壓、心率較基礎(chǔ)值和誘導(dǎo)后水平明顯升高(P<0.05)，而S組喉罩置入后3、5 min血壓較誘導(dǎo)后明顯降低(P<0.05)，拔管前即刻和拔管后5 min內(nèi)血壓、心率與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與S組比較，T組插管即刻、拔管前即刻、插管后和拔管后1、3、5 min的指標均明顯升高(P<0.05)，其他時間點各指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較±s，n=25)

2.4并發(fā)癥的發(fā)生率 T組咽喉疼痛發(fā)生率為32%(8/25)，有3例出現(xiàn)吞咽異物感，1例聲嘶。與T組比較，S組咽喉疼痛發(fā)生率(8%，2/25)明顯下降，且無1例發(fā)生吞咽異物感和聲嘶。

3 討 論

氣管導(dǎo)管是全身麻醉術(shù)中氣道管理的重要工具，但在行氣管插管時，由于喉鏡與插管對咽喉及氣管黏膜的刺激使交感-腎上腺系統(tǒng)的活性增強，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，引起心率加快、血壓增高，心肌耗氧量增加,從而大大增加了圍麻醉期的風險和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，減輕咽喉及氣管黏膜的刺激對維持圍麻醉期血流動力學的穩(wěn)定、減少麻醉并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

喉罩(LMA)是由英國醫(yī)生Brain根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。喉罩的問世為全身麻醉氣道管理提供了新的選擇。Supreme喉罩是將數(shù)種喉罩特點結(jié)合在一種裝置上的新型喉罩[4],是安全有效的聲門上通氣道[5]，在置入喉罩即刻及麻醉期間均可評估喉罩的位置是否正確[6]。作者采用纖維支氣管鏡觀察，置入Supreme喉罩均可以得到較好的聲門顯露圖像，氣道阻力較氣管插管組明顯下降，呼氣末二氧化碳分壓均可維持在正常范圍內(nèi)。

將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個氣管插管操作中最強烈的刺激，且可能是氣管插管所致心血管反應(yīng)的主要原因[7]。有研究表明，喉罩置入的應(yīng)激反應(yīng)比氣管插管明顯減小。本研究結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)值比較，兩組誘導(dǎo)后的血壓均明顯下降，T組插管即刻、插管后1、3 min，拔管即刻和拔管后1、3、5 min血壓、心率明顯升高，而S組喉罩置入后3、5 min血壓較誘導(dǎo)后明顯降低，拔管即刻和拔管后5 min內(nèi)血壓、心率與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學意義。與喉罩置入比較，氣管插管即刻、拔管即刻、插管后和拔管后1、3、5 min的指標均明顯升高。結(jié)果表明，喉罩置入所需的麻醉藥物誘導(dǎo)劑量應(yīng)該更小，進一步提示喉罩置入比氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)小，且患者清醒后對喉罩的耐受也較好。這可能由于喉罩本身是聲門上通氣道，避免了喉鏡和氣管導(dǎo)管對咽喉部和氣管黏膜的刺激，另外，Supreme喉罩自身獨特的套囊和通氣管的設(shè)計，減少會厭下折及通氣罩遠端反折的概率，使置入更加容易的同時也減少了刺激[8]。Supreme喉罩置入一次性成功率較高[9-11]，即使經(jīng)驗有限的操作者也高達90%[12]。有報道，心血管反應(yīng)隨著氣管插管時間的延長變得更加劇烈，本研究結(jié)果顯示，Supreme喉罩置入一次性成功率為92%，并不會明顯延長對咽喉部的刺激。

咽痛、吞咽異物感和聲嘶是氣管插管常見的并發(fā)癥，有研究表明，喉罩可降低其發(fā)生率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與氣管插管比較，Supreme喉罩組咽痛的發(fā)生率明顯減少，且無1例發(fā)生吞咽異物感和聲嘶。可能由于喉罩是聲門上通氣道，且Supreme喉罩置入一次性成功率較高，消除了反復(fù)置入對咽部的刺激。另外，Supreme喉罩氣道密封壓高而囊內(nèi)壓低[15]，對咽喉部黏膜的壓迫較輕。

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