瘤段滅活再植治療膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤47例臨床分析

陳 煜，陳偉高，余智華

(1.江西省腫瘤醫(yī)院骨科，南昌 330029；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年，惡性程度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病死率高，致殘率高。20世紀(jì)70年代以來，隨著新輔助化療在臨床的開展，患者的保肢率和生存率都大幅度提高，目前，5年生存率最高能達(dá)到60%～70%[1]，保肢手術(shù)與截肢手術(shù)患者的生存率沒有顯著不同[2]。當(dāng)前骨肉瘤的治療主要以保肢術(shù)結(jié)合大劑量化療為主，瘤段骨切除滅活再植手術(shù)治療原發(fā)性骨肉瘤，是近十幾年來的常用手術(shù)方法。本院骨科1995年1月至2010年1月，采用瘤段骨切除滅活再植治療骨肉瘤47例，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組47例，其中男27例，女20例；年齡15～39歲，平均26歲。腫瘤位于股骨遠(yuǎn)端28例，脛骨近端19例。全部病例均行細(xì)胞學(xué)穿刺或病理活檢診斷為骨肉瘤。根據(jù)Enneking分型，本組病例ⅡA期32例，ⅡB期15例，均未侵犯主要血管、神經(jīng)，腫瘤能夠完整切除。47例患者均行術(shù)前、術(shù)后化療。主要用藥為MTX-CF、VCR、ADM、DDP和IFO。術(shù)后外固定8～12周，去除外固定后患肢不負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月后逐漸負(fù)重。

1.2手術(shù)方法 (1)通常采用髕骨旁內(nèi)側(cè)切口。術(shù)前已行細(xì)胞學(xué)穿刺或活檢者相應(yīng)的皮膚、軟組織作梭形切除，必要時(shí)切緣做冰凍組織學(xué)檢查，以保證陰性切緣;(2)依據(jù)X線測量范圍，在正常組織內(nèi)解剖，孤立含瘤骨段，腫瘤瘤段切除包括腫瘤實(shí)體、假包膜、反應(yīng)區(qū)及其周圍正常組織，截骨平面在腫瘤邊緣(根據(jù)術(shù)前MRI確定)外5 cm，距病灶5～8 cm處截?cái)啵浗M織切除平面在反應(yīng)區(qū)外2～3 cm，即在腫瘤邊緣保留一層完整正常組織。徹底清除瘤組織，采用95%乙醇浸泡45 min，利用乙醇滅活方法簡單，組織損傷小，骨水泥填充髓腔，骨水泥凝固過程中散熱可進(jìn)一步殺死腫瘤細(xì)胞，用髓內(nèi)針與正常骨段連接(圖1)。

2 結(jié) 果

本組47例中，隨訪12～50個(gè)月，全部病例平均隨訪34個(gè)月，11例因肺轉(zhuǎn)移死亡，其中12個(gè)月內(nèi)肺轉(zhuǎn)移1例，24個(gè)月內(nèi)肺轉(zhuǎn)移4例，36個(gè)月內(nèi)肺轉(zhuǎn)移3例，48個(gè)月內(nèi)肺轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移后均在1年左右死亡，4例感染，2例髓內(nèi)釘折斷，局部復(fù)發(fā)截肢3例，滅活骨骨折、塌陷3例。

術(shù)后按Enneking肢體惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評價(jià)系統(tǒng)(下肢)的6種因素、0～5分6個(gè)級別而建立的評價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)。下肢功能評分包括肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變6個(gè)方面。每項(xiàng)0～5分，共6個(gè)等級，按等級記分，積分除以滿分(30分)為肢體功能所達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)至70%以上為優(yōu)，60%～70%為良，50%～60%為中，50%以下、截肢或死亡為差。本組術(shù)后功能評估為優(yōu)19例(40.4%)，良11例(23.4%)，中13例(27.7%)，差4例(8.5%)，近期優(yōu)良率達(dá)63.8%。本組末次術(shù)后功能評估為優(yōu)11例(23.4%)，良9例(19.1%)，中19例(40.4%)，差8例(17.1%)，優(yōu)良率達(dá)42.6%。

圖1 骨肉瘤ⅡB期，術(shù)前、術(shù)后X線正側(cè)位片

3 討 論

骨肉瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為骨肉瘤保肢手術(shù)應(yīng)該是：保全生命是治療骨肉瘤的主要目的，保留肢體是在保全生命的基礎(chǔ)上的手術(shù)選擇方式[1-3]。目前，骨肉瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證有：Enneking分期為ⅡA期，或術(shù)前化療反應(yīng)良好的ⅡB期；全身情況及局部軟組織條件允許，可以達(dá)到廣泛切除的目的；無主要的血管神經(jīng)受累、病理性骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤；經(jīng)濟(jì)上能夠承受術(shù)前高強(qiáng)度化療；預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于假肢；患者及家屬均有保肢的強(qiáng)烈愿望；無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，瘤段骨切除滅活再植保肢術(shù)以Enneking外科分期ⅡA和部分ⅡB者較為合適。骨肉瘤因惡性程度高、肺轉(zhuǎn)移發(fā)生早，治療重點(diǎn)應(yīng)放在全身化療，局部應(yīng)以簡單、可靠、早期即能使用的重建方法為首選。治療方案的選擇采取的保肢手術(shù)包括：腫瘤瘤段切除加滅活再植術(shù)、腫瘤瘤段切除加人工假體置換術(shù)、腫瘤瘤段切除加異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)、帶血管蒂游離骨瓣移植術(shù)、可延長式人工假體。瘤段骨滅活再植術(shù)具有幾乎無排異反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，尤其在保肢治療骨肉瘤越來越廣泛開展的狀況下，對那些不易獲得異體骨或承受不起昂貴假體的患者來說，這是一種較好的選擇。

乙醇是一種強(qiáng)烈的蛋白質(zhì)抑制劑，能通過組織細(xì)胞孔隙滲入骨內(nèi)，使蛋白質(zhì)凝固從而殺死骨細(xì)胞。同時(shí)，乙醇還具有較強(qiáng)的穿透作用，浸泡滅活后形成死骨殼，阻止腫瘤組織養(yǎng)分的供給及其代謝產(chǎn)物的擴(kuò)散，從而使內(nèi)部的腫瘤細(xì)胞在7～8 d后發(fā)生壞死。國內(nèi)對乙醇滅活研究最早見于20世紀(jì)80年代初，臨床常用95%乙醇，瘤段切除乙醇滅活再植也是骨肉瘤保肢治療的有效方法之一[6]，研究表明乙醇滅活后的瘤段骨保留了較多的骨再生愈合能力。

對肢體骨肉瘤采用保肢手術(shù)，術(shù)中要注意無瘤觀念，距病灶5～8 cm處截?cái)啵浗M織切除平面在反應(yīng)區(qū)外2～3 cm；故行保肢術(shù)的關(guān)鍵是要有足夠的手術(shù)切除范圍[7-8]。另外，注意手術(shù)目的是切除腫瘤后重建關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Enneking提出的骨腫瘤外科治療后功能評定標(biāo)準(zhǔn)，本組47例骨肉瘤行瘤段滅活再植保肢手術(shù)，采取系統(tǒng)的術(shù)前、后化療，瘤段骨滅活再植，收到了較滿意的效果，尤其是瘤段骨滅活再植術(shù)具有簡便、花費(fèi)少、無需考慮骨骼匹配的優(yōu)點(diǎn)，解除了患者因?yàn)橹w的缺失帶來的心理障礙，但滅活瘤段骨機(jī)械強(qiáng)度低，軟骨破壞重，膝關(guān)節(jié)功能較差，本組優(yōu)良率為63.8%，而人工假體置換近期報(bào)道優(yōu)良率較好[9-10]，因而瘤段骨滅活再植手術(shù)對于經(jīng)濟(jì)困難者優(yōu)先考慮。

完整的化療方案是整個(gè)保肢治療過程中的重要組成部分，多藥聯(lián)合的新輔助化療方案能控制處于細(xì)胞周期中各期腫瘤細(xì)胞，消滅局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的微小病灶，使腫瘤分界明顯、腫瘤血管減少、壞死增加，有利于手術(shù)中病灶的切除，減少了術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，術(shù)前化療也能使原發(fā)病灶得到更廣泛的徹底切除，提高保肢率。1979年Rosen等正式提出新輔助化療的概念，目前，國外研究強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療3～5個(gè)療程[11-13]，然后行腫瘤切除，根據(jù)腫瘤組織壞死程度，制定術(shù)后化療方案，已成為骨肉瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式。本組保肢患者局部復(fù)發(fā)率6.4%，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道基本接近，本組死亡、局部復(fù)發(fā)截肢的骨肉瘤患者，其結(jié)果可能與術(shù)中過分強(qiáng)調(diào)保肢而未做到徹底切除、術(shù)后化療不及時(shí)、術(shù)后療程不夠有關(guān)。

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