硬膜外阻滯鎮痛應用于分娩鎮痛428例的臨床研究

謝 堯，江 露，王 琳，常 青

(第三軍醫大學西南醫院婦產科，重慶 400038)

分娩疼痛(labor pain)是一種生理現象，但由于持續的疼痛刺激使產婦煩躁、焦慮、痛苦，嚴重影響休息，從而可能對分娩過程及產婦、胎兒造成不良影響。1992 年美國婦產科會分娩鎮痛委員會指出“分娩導致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為正常過程而被忽略。因此，產婦劇烈陣痛的經歷，理因引起人們對分娩鎮痛的重視”。隨著圍產醫學的發展和醫學人文要求的不斷提高，安全有效地減輕甚至消除分娩過程中的疼痛成為圍產醫學的又一重大課題。

目前，在中國無醫學指征的剖宮產率居高不下，引起國內外廣泛關注，分娩鎮痛的開展無疑是有望改變這一現狀的方式之一。但是，目前關于分娩鎮痛系統的研究不多，硬膜外分娩鎮痛是否安全有效，對母嬰有無不良影響，是否影響產程進展一直是醫務人員及患者關注的問題，也正是局限這一技術廣泛開展的重要原因之一。第三軍醫大學附屬西南醫院自1989年開始開展分娩鎮痛以來，通過20余年的不斷改進和推廣，目前，每年已有超過80%的要求陰道試產的孕婦待產過程中接受硬膜外分娩鎮痛。現將2010年11月至2011年4月間采用硬膜外給藥方式行分娩鎮痛的428例病例觀察資料分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年11月至2011年4月本院產科足月孕婦，無陰道分娩禁忌，要求陰道分娩并實施分娩鎮痛(428例)為觀察組，與同時期要求陰道分娩，未行分娩鎮痛者(111例)為對照組進行對比分析。行分娩鎮痛428例，年齡20～36歲，平均26.8歲。身高152～168 cm，平均157.5 cm。其中經產婦21例，妊娠合并癥、并發癥包括：妊娠期肝內膽汁淤積癥23例，妊娠期糖尿病28例，胎膜早破9例，孕婦地中海貧血基因攜帶者7例， 羊水過多3例，妊娠期高血壓疾病2例，胎兒心率不齊1例；孕周31～42周，平均妊娠時間39+3周±9.45 d。要求行分娩鎮痛時，消毒后陰道檢查，孕婦宮口未開到宮頸開全不等，其中處在潛伏期者375例， 活躍期者53例。宮頸Bishop評分2～9分，頭盆評分6～8分。

對照組未行分娩鎮痛 111例，年齡22～40歲，平均28.1歲。身高155～164 cm，平均158.2 cm。其中經產婦29例。妊娠合并癥、并發癥包括：妊娠期糖尿病4例，妊娠期肝內膽汁淤積癥1例，胎膜早破1例；孕周29+4～43周，平均妊娠時間38+5周±14.32 d。送產房待產時，孕婦宮口未開到宮頸開大約4 cm不等，宮頸Bishop評分4～13分，頭盆評分6～9分。未行分娩鎮痛的原因包括：產程進展快52例，血小板減少或凝血功能異常26例，不愿行分娩鎮痛33例。

1.2方法 分娩鎮痛組的孕婦出現規律宮縮，自覺疼痛難以忍受，要求行分娩鎮痛時。此時腹部捫及規律宮縮宮口，消毒后陰道檢查，孕婦宮口未開到宮頸開全不等，其中處在潛伏期者375例， 活躍期者53例。宮頸Bishop評分2～9分，頭盆評分6～8分。予硬膜外自控鎮痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)行L1～2或L2～3間隙硬膜外穿刺，向上方置管3 cm，0.133%羅哌卡因加1.3 μg/mL芬太尼共150 mL，接微量泵，設定負荷量5 mL，背景量5 mL/h，自控量每次5 mL，25 min內連續自控給藥鎖定。鼓勵孕婦休息或適量下床活動，以利于胎先露下降和產程進展，在鎮痛作用減弱時，可以按手柄控制硬膜外腔給藥，微泵自動控制持續給藥。第二產程不停藥。于分娩結束后停藥。

表1 分娩鎮痛對產程的影響

1.3統計學處理 計數資料用SPSS13.0統計軟件處理。兩組之間均數比較行ANOVA檢驗和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1鎮痛效果觀察 分娩鎮痛組予硬膜外置管給藥3～5 min后全部孕婦自覺疼痛緩解明顯，意識清楚，正常進食，可下床活動，無明顯焦慮，與周圍人員相處和睦。VAS疼痛評分0～3分，麻醉平面控制在T10以下，Bromage評分小于或等于I級。不良反應：發生輕度惡心、嘔吐5例，停藥后癥狀緩解；產前尿潴留25例，產后尿潴留1例，予導尿，停藥后癥狀消失。未行鎮痛組孕婦待產過程中呻吟明顯，不同程度疲憊面容，多數明顯焦慮，與周圍人員相處欠佳。

2.2分娩鎮痛對產程的影響 (1)行分娩鎮痛組潛伏期(359.31±208.25) min；未行分娩鎮痛組潛伏期(282.75±207.48)min(P<0.05)。提示實施分娩鎮痛后，第1產程潛伏期明顯延長。(2)行分娩鎮痛組活躍期(190.22±126.34)min；未行分娩鎮痛組活躍期(101.75±101.35) min(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，第1產程活躍期無改變。(3)行分娩鎮痛組第2產程(58.05±32.64)min；未行分娩鎮痛組第2產程(38.94±43.05)min(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，第2產程中不停止鎮痛給藥，第2產程無延長。(4)行分娩鎮痛組第3產程(5.83±3.16)min；未行分娩鎮痛組第3產程(5.77±2.73)min(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，第3產程無延長。(5)行分娩鎮痛組總產程(603.94±253.47)min；未行分娩鎮痛組總產程(429.03±275.88)min(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，總產程無延長(表1)。

2.3分娩鎮痛對分娩方式的影響 分娩鎮痛組剖宮產81例，手術原因包括：活躍期停滯32例，胎兒窘迫39例，絨毛膜羊膜炎2例，潛伏期延長1例，持續性枕后位7例，經陰道分娩347例；未行分娩鎮痛組剖宮產5例，手術原因為活躍期停滯1例，胎兒窘迫4例，經陰道分娩106例；行分娩鎮痛組剖宮產率高于未行鎮痛分娩組。

2.4分娩鎮痛對產后出血的影響 (1)使用容積法檢測，行分娩鎮痛組產時出血(246.00±136.44)mL；未行分娩鎮痛組產時出血(208.00±127.21)mL(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，產時出血無明顯改變。(2)使用稱量法檢測，行分娩鎮痛組產后1 h出血量(23.70±15.06)mL；未行分娩鎮痛組產后1 h出血量(31.98±68.51)mL(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，產后1 h出血量無明顯改變。(3)行分娩鎮痛組產后2 h出血量(20.62±14.34)mL；未行分娩鎮痛組產后2 h出血量(21.89±16.39)mL(P>0.05)。提示實施分娩鎮痛后，產后2 h出血量無明顯改變(表2)。

表2 分娩鎮痛對產后出血的影響±s，mL)

2.5分娩鎮痛對軟產道損傷的影響 經陰道分娩時分娩鎮痛組發生會陰I度裂傷23例，無II、III度會陰裂傷。未行分娩鎮痛組會陰I度裂傷16例，無II、III度會陰裂傷(P<0.05)，提示行分娩鎮痛后，會陰裂傷明顯減少。

2.6分娩鎮痛對新生兒的影響 經陰道分娩時分娩鎮痛組發生新生兒窒息6例。未行分娩鎮痛組發生新生兒窒息1例(P>0.05)。提示行分娩鎮痛后，新生兒窒息無增高。

3 討 論

3.1分娩鎮痛的必要性和安全性 美國醫療機構聯合評價委員會(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCAHO) 已宣布將疼痛視為第五類生命特征(the fifth vital sign)[1]。分娩鎮痛(analgesia during labor)是指采取某種方法以緩解分娩過程疼痛[2]。2002年美國婦產科學會和麻醉醫師協會聯合指出：產婦對緩解疼痛的要求足以成為采取鎮痛措施的醫學指征[3]。

目前，在臨床上幾種常用的鎮痛方式包括全身性用藥，吸入麻醉，局部神經阻滯，椎管內神經阻滯，患者自控鎮痛法等[4]。也有使用阿片樣藥物[5]、水中分娩、催眠療法、導樂(doulas)、按摩、運動、體位以及無菌水阻滯等[6]。早在1979 年，Revil 就提出硬膜外鎮痛是分娩鎮痛的最有效的方法， 隨著大量研究及技術改進的開展，在傳統硬膜外鎮痛基礎上，開展的連續硬膜外鎮痛(CIEA)，患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)，腰麻- 硬膜外聯合鎮痛(CSE)取得良好的鎮痛效果[7]。硬膜外鎮痛已成為了安全、有效并被廣為使用的分娩鎮痛技術[8]。Anim-Somuah等[9]學者納入6 664位產婦的21個隨機對照試驗的系統評價提示，硬膜外鎮痛與其他鎮痛方式相比，可以有效緩解分娩疼痛，不會增加剖宮產風險、導致長時間背痛、影響新生兒Apgar評分。但可能導致第2產程延長，需要刺激宮縮，增加器械助產風險，發生低血壓，產后不能活動，排尿困難，發熱等。

在作者的觀察中，行分娩鎮痛后孕婦自覺疼痛緩解明顯，總產程無延長，產后出血無增加，會陰裂傷發生率明顯減少，新生兒窒息發生率無增高。發生尿潴留及嘔吐等不良反應均可通過簡單易行的醫療措施干預緩解，是切實可行的。

3.2分娩鎮痛是否提高剖宮產率 硬膜外分娩鎮痛是否會延長產程，引起胎兒胎心率改變，增加陰道器械助產以及剖宮產率一直是備受關注的問題。一些回顧性研究顯示，硬膜外麻醉鎮痛與剖宮產率增高、胎心改變有關[10-12]。以上觀察表明，分娩鎮痛使待產過程中潛伏期明顯延長，剖宮產率升高。硬膜外麻醉可能導致的下體肌肉無力(muscle weakness)從而影響正常的胎兒翻轉、沿產道下降以及產婦屏氣出力。

但回顧性研究本身存在臨床研究方法學的缺陷，存在偏倚。譬如，容易發生產程進展不順利或有產科并發癥的孕婦會承受更多的身心兩方面的痛苦，故更傾向于要求分娩鎮痛，最后導致分娩鎮痛組剖宮產率增高；產程進展快的孕婦來不及行分娩鎮痛。此外，本文同時期行對照的未鎮痛組經產婦所占的比例明顯高于鎮痛組，而妊娠合并癥、并發癥所占的比例低于鎮痛組，兩組基線存在差異，故結論具有一定的局限性。故解決這一問題需要大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗，更科學更充分的研究。本院已在進行前瞻性研究中。

3.3分娩鎮痛的宣傳及推廣 20世紀80年代，分娩鎮痛開始成為眾多西方國家產科的常規服務，目前，美國每年400萬產婦中，約60%接受硬膜外或腰麻-硬膜外聯合分娩鎮痛。但在中國仍處于起步階段。中國年均2 000萬名產婦中，其中絕大多數為初產婦，而不足1%的產婦在分娩過程中接受鎮痛措施。對疼痛的恐懼導致他們不愿在沒有有效鎮痛下自然分娩而要求行剖宮產，致使國內許多醫院剖宮產率已高達50%以上[13]。對傳統觀念誤區的糾正，對分娩鎮痛的正確認識和理解，為孕婦提供安全有效的鎮痛有利于女性終身的健康。

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