慢性胰腺炎430例診治分析

張海蓉，耿瓊梅，段麗平

(昆明醫學院第一附屬醫院消化內科，昆明 650032)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種慢性、進展性、不可逆的炎性疾病。近年來該病發病率有上升趨勢，嚴重影響人們的生活質量。因此，早期診斷、早期治療有助于控制癥狀，提高人們的生活質量。CP診斷主要根據病史、體格檢查并輔以必要的實驗室檢查以及影像學檢查等綜合判斷。治療以針對腹痛、內外分泌功能不足及胰管狹窄、胰管結石、胰腺假性囊腫、 胰腺膿腫、胰瘺等并發癥作對癥治療為主[1]。目前，CP的治療方法主要有內科治療、內鏡介入治療及外科手術治療3種方法。本研究通過調查分析云南省對CP的具體診治情況，提高臨床上對CP的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 昆明醫學院第一附屬醫院、昆明醫學院第二附屬醫院、云南省第一人民醫院、云南省第二人民醫院(紅會醫院)、昆明市第一人民醫院、延安醫院6所省市級綜合醫院從2003年1月至2010年12月確診為CP的住院患者430例。

1.2入選標準 參照中華醫學會消化病學分會慢性胰腺炎診治指南(2005年，南京)CP 的診斷標準入選：在排除胰腺癌的基礎上,將下述4 項作為CP 的主要診斷依據： (1)典型的臨床表現(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀)；(2)病理學檢查； (3)影像學上有CP 的胰膽改變征象；(4)實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據。第1項為診斷所必須，第2項陽性可確診，同時具備第1、3項者可基本確診， 同時具備第1、4項者為疑似患者。

1.3調查項目 根據國內外公認的CP 診治方法設計調查表，調查主要內容包括：腹部平片、腹部B 超、電子計算機X射線體層掃描技術(computerized tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreaticography,MRCP)、超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)、病理檢查、患者服用抑酸劑、生長抑素、奧曲肽、胰酶制劑的情況和內鏡下行EST、取石、擴張、胰管支架、鼻胰管引流情況，以及行胰腺囊腫引流術、胰腸Roux-en-Y吻合術、胰體尾切除術、胰十二指腸切除術、膽總管、空腸Roux-en-Y吻合術的情況。

1．4統計學處理 計算各種檢查的診斷陽性率、優越性和各種治療方法占全部病例的比例。用SPSS16.0軟件進行統計分析，相對數用率、比表示，資料間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1430例CP患者的診斷分析

2.1.1430例CP患者中行各項影像學檢查例數及陽性率分析 430例CP患者中，行腹部B超檢查者最多，占73.5%；腹部CT次之，占60.5%；行ERCP者最少，占8.6%。行MRI、MRCP檢查者分別占53.5%、54.2%。各項檢查中，以CT的診斷陽性率最高，占96.9%；MRI、MRCP次之，分別占96.1%、96.9%(表1)。

表1 430例CP患者行各項影像學檢查結果分析

2.1.2CP不同影像學表現在各項檢查中所占的比例 CP在影像學上主要表現為胰腺鈣化、胰管結石、胰腺囊腫、胰腺體積增大、胰腺萎縮、胰管擴張。430例CP患者的影像學檢查中均以胰管擴張和胰腺囊腫所占比率較高(表2)。

2.1.3CT和MRI、CT和B超檢查對診斷CP結果比較 430例CP患者中，篩選出同時行CT和MRI、CT和B超檢查者采用配對χ2檢驗(McNemar檢驗)進行統計分析，結果提示CT和MRI對于診斷CP結果比較差異無統計學意義(P=1.0)，而CT和B超檢查結果比較差異有統計學意義，CT明顯優于B超(P<0.01)。

2.1.4各項檢查對診斷CP的靈敏度 85例病檢陽性者，B超檢查者63例，陽性者55例，靈敏度為87.3%。而行CT檢查者54例，陽性者52例，靈敏度為96.3%。MRI檢查者53例，陽性者51例，靈敏度為96.2%。MRCP檢查者51例，陽性者49例，靈敏度為96.1%。

2.2430例CP患者的治療分析

2.2.1430例CP患者的內科藥物治療情況 430例患者中，346例(占80.5%)患者使用內科藥物。其中使用抑酸劑者311例，占89.9%；使用胰酶制劑者117例，占33.8%；使用奧曲肽者105例，占30.3%；使用生長抑素者111例，占32.1%；同時使用2種以上藥物者231例，占66.8%。

2.2.2430例CP患者的內鏡介入治療情況 由于本省目前內鏡在CP方面的應用尚未普及，430例患者中，僅有19例患者接受內鏡治療，占4.4%。19例患者全部行EST術，行取石術者僅1例。

2.2.3430例CP患者的外科手術治療情況 430例患者中，手術者174例，占40.5%。159例患者采用單獨術式治療，其中采用胰腸Roux-en-Y吻合術式者最多，占69.2%。采用2種以上術式者僅15例，占8.6%。

3 討 論

CP病因復雜、病程遷延、臨床表現多變、早期診斷困難。但隨著增強CT、MRI、MRCP、ERCP以及EUS的出現，使早期診斷CP成為可能。CP目前尚無統一的診斷標準，其診斷方法包括腹部超聲、腹部X線平片、CT、MRCP、MRI、ERCP、EUS、促胰泌素或促胰泌素-CCK試驗、糞便彈性蛋白酶、血清胰蛋白酶、糞便脂肪、血糖。最可靠的診斷手段是組織學檢查，但由于胰腺是深在的腹膜后器官，活檢有很高的并發癥發生率，臨床使用不多，因此，其診斷主要是建立在形態學(主要是影像學)和功能學(主要是胰腺外分泌功能)的基礎上[2]。腹部超聲檢查診斷CP的準確性可達68%～70%，也是確定有無膽道疾病的首選方法[3]。本研究中腹部超聲的診斷率為78.8%。CP隨著病情進展出現胰管及其分支擴張、局限性或彌漫性胰腺實質萎縮、胰腺鈣化、局限性胰腺的擴大、胰周及膽管的改變均可被 CT發現。CT檢查敏感度為 56%～95%，特異度為 85%～100%[4]。本研究中CT檢查敏感度為96.3%。影像學檢查，尤其是ERCP或MRCP檢查不僅是診斷CP的重要依據，而且也是判斷病情的主要根據[5]。B超結合CT、B超結合MRCP的檢出率高于單獨選用CT和MRCP檢查,本研究顯示聯合應用影像學檢查方法有助于提高CP的診斷率[6]。影像學檢查對CP診斷需要更深入的研究，以求更好地指導CP的診治。

CP目前常規的治療方案為內科治療、內鏡介入治療和外科治療。除有明確病因的阻塞性的CP外，多數患者首先應接受系統的內科治療，治療后大多數患者癥狀可緩解。CP內科治療除一般治療外可應用抑酸劑、胰酶制劑、生長抑素、奧曲肽等緩解疼痛支持治療。胰酶制劑為多種酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等，在中性和弱堿性條件下活性較強。當CP患者出現胰腺外分泌功能不全癥狀時可用足量的胰酶制劑替代。為減少胃酸影響胰酶活性，可加用抗酸藥或者H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌[7]。Trapnell等[8]通過對胰腺外分泌功能不全的患者予胰酶替代療法的雙盲、隨機、安慰劑對照試驗發現，治療組脂肪吸收系數、氮吸收系數均較對照組高，癥狀改善明顯，安全性好。合用胰酶和抑酸劑可以增加患者對蛋白質等營養物質的吸收，有助于改善患者的營養不良[9-10]。本研究中同時使用2種以上藥物者占66.8%。專家建議對難治性腹痛，可用奧曲肽治療[11]。對于Oddi括約肌功能失調、胰管結石、胰管狹窄和阻塞伴遠側胰管擴張的CP患者，內鏡的干預治療為最佳選擇。內鏡可檢查和治療一次進行，且安全性高、操作成功率高、治療痛苦小、術后癥狀緩解率高，但云南省內鏡對CP的診治應用尚未普及，故本次研究中采用內鏡治療者極少(占4.4%)。手術治療主要是解決CP患者的疼痛，并最大限度地減少術后并發癥，延緩疾病的發展[12]。對于頑固性腹痛的CP患者，外科治療有效率在60%以上，且多不影響胰腺內、外分泌功能[13]。CP術式多樣，每種術式各有其優缺點。研究顯示胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術43例，占61．4%，本術式最為常用，尤其適用于囊腫位置離胃體較遠又不適合切除者，缺點在于操作上相對復雜，優點是此術式術后并發癥(出血、感染、膿腫、復發)發生率均比較低[14]。本研究中胰腸Roux-en-Y吻合術式者占69.2%。CP的治療是一個長期的工作，需要綜合性的治療，其最佳治療方案有待進一步摸索。

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