20例孤立性肺結節術前氧介入99mTc-MIBI SPECT-CT同機融合顯像的技術探討*

王 瑛，劉長江，董燕玉，張立廣，王凱華，曾群雁

(承德醫學院附屬醫院：1.腫瘤外科；2.核醫學科；3.體檢中心；4.腫瘤內科，河北承德 067000)

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是肺癌較為常見的早期形態學表現[1]。準確鑒別SPN的良、惡性具有重要的臨床價值。傳統形態學影像技術(如CT、MRI)常常不能對SPN的良、惡性提供決定性結論，痰液脫落細胞學檢查、經皮肺穿刺病理學檢查往往存在較高的不確定診斷率[2]，早期診斷價值并不能令人滿意。目前，FDG-PET/CT已成為肺癌早期診斷的常用工具[3-5]。PET/CT過于昂貴，顯像劑18F-FDG不易獲得，不宜在中小城市醫療機構開展。開發其他肺部病灶的良、惡性早期鑒別診斷技術具有更高的實用價值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本前瞻性研究為2008年12月至2011年5月CT檢查發現SPN，肺部手術前進行氧介入99mTc-甲氧基異丁基異腈(MIBI)SPECT-CT同機融合顯像的連續性研究資料，共20例，其中，男9例，女11例，年齡37～76歲，平均(56.0±12.36)歲。SPN直徑為0.74～2.9 cm,平均(1.79±0.76)cm，病灶位于肺上葉8例，中葉3例，下葉9例。確立診斷依據手術后組織病理學檢查結果。

1.299mTc-MIBI SPECT-CT同機融合顯像99Tmc和MIBI分別由北京原子高科股份有限公司、北京師宏藥物研制中心提供，99mTc-MIBI放化純大于95%。SPECT-CT儀為InfiniaVcHawKeye(美國通用電氣公司)。注射99mTc-MIBI前，受檢者行經鼻腔導管吸氧，初始氧流量為5 L/min，逐漸增加至10 L/min，在10 L/min維持吸氧8 min后于肺部病灶對側肘靜脈注射99mTc-MIBI 740 MBq，繼續吸氧2 min[6]。注射顯像劑后10 min、2 h分別行早期和延遲SPECT-CT斷層融合顯像，SPECT配低能高分辨平行孔準直器。采集參數：能峰140 Kev,窗寬20%，矩陣128×128,放大倍數1.0，30 s/幀，360°采集；CT掃描電流2.5 mA，電壓140 kV，旋轉速度2.6 r/min。掃描范圍包括整個肺部。SPECT斷層衰減校正及重建由儀器自帶軟件Automatic有序子集最大期望值迭代(ordered-subsets expectation maximization，OSEM)自動處理，鷹眼測定體積(volumetric for hawkeye)進行SPECT和CT影像融合，SPECT斷層層厚4.42 mm。

1.399mTc-MIBI SPECT-CT同機融合影像判斷標準[7](1) 以CT定位病灶部位，該病灶聚集99mTc-MIBI，放射性高于對側相應肺組織；(2) 三維最大強度投影(maximum intensity projection,MIP)顯示濃聚影，點擊該濃聚影定位于肺部病灶。2項標準均符合者判為陽性(圖1)，僅第1項標準符合者判為陰性。

A：CT影像；B：SPECT影像；C：SPECT-CT融合影像；D：MIP影像。

1.5統計學處理 顯像結果定性分析用靈敏度、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值表示。利用SPSS17.0統計軟件，對良、惡性肺部病灶的EUR和DUR比較應用獨立樣本t檢驗，并對EUR和DUR的診斷效率進行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析。

2 結 果

2.1SPN術后病理學結果與氧介入99mTC-MIBI SPECT-CT同機融合顯像結果 20例SPN患者，10例為原發性肺癌，包括肺腺癌7例，肺鱗癌2例，小細胞肺癌1例。10例良性肺部病灶，包括結核5例，肺部炎癥2例，錯構瘤1例，纖維組織增生性2例。氧介入99mTc-MIBI SPECT-CT同機融合顯像定性分析對SPN良、惡性鑒別診斷靈敏度為90.0%、特異性為70.0%、準確性為80.0%、陽性預測值為75.0%、陰性預測值為87.5%，見表1。

表1 SPN術后組織病理學結果與氧介入99mTc-MIBISPECT-CT同機融合顯像結果的關系(n)

2.2良、惡性組攝取比值 (1)EUR：惡性肺部病灶為(2.13±0.61)(95%CI：1.69～2.57)，良性肺部病灶為(1.38±0.45)(95%CI：1.06～1.71)，二者比較差異有統計學意義(t=-3.092，P=0.006)。(2)DUR:惡性肺部病灶為(2.40±0.47)(95%CI：2.07～2.74)，良性肺部病灶為(1.52±0.87)(95%CI：0.90～2.14)，二者比較差異有統計學意義(t=-2.812，P=0.012)。

圖2 EUR及DUR的ROC曲線圖

2.3EUR和DUR的ROC曲線分析 EUR和DUR的ROC曲線如圖2所示，EUR ROC曲線下面積0.9，曲線下面積與AZ=0.5比較，差異有統計學意義(P<0.01)，以Youden指數最大為切點，確定EUR≥1.50時，對應靈敏度為90%，特異性為80%。DUR曲線下面積0.870，曲線下面積與AZ=0.5比較，差異有統計學意義(P<0.01)，以Youden指數最大為切點，確定DUR≥1.41，對應靈敏度為100%，特異性為80%。EUR與DUR的ROC界值診斷靈敏度(χ2=1.053)、特異性(χ2=0)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

99mTc-MIBI是一種非特異親腫瘤顯像劑，通過細胞膜內外的跨膜電位差進入細胞，受線粒體內外膜的電梯度驅動進入線粒體。由于基因突變，腫瘤細胞的跨膜電位差及線粒體內外膜的電梯度增加，99mTc-MIBI在惡性腫瘤細胞中的聚集濃度較正常細胞增高約10倍[8]。99mTc-MIBI SPECT-CT融合顯像對SPN具有較高的鑒別診斷價值[9]。缺氧環境中的腫瘤細胞攝取99mTc-MIBI減少[10]，增加動脈氧飽和度后可使肺癌病灶對99mTc-MIBI的早期和延遲攝取比增高約10%。本研究在注射99mTc-MIBI前吸氧8 min，緩解惡性病灶的缺氧狀況，增加惡性肺部病灶的攝取比，提高診斷靈敏度。

本研究結果顯示，根據影像判斷標準定性診斷靈敏度為90.0%、特異性為70.0%、準確性為80.0%、陽性預測值為75.0%、陰性預測值為87.5%，與相關報道[9]基本一致。與異機融合顯像資料[11]相比，本研究顯示出更高的靈敏度和陰性預測值，同機融合更容易保證受檢者SPECT 斷層與CT 斷層檢查體位一致性。本研究結果陰性預測值接近90%，10例原發性肺癌患者，僅1例(肺腺癌)出現陰性，該例患者根據對照CT結果及時進行了手術。作者認為，99mTc-MIBI SPECT-CT同機融合顯像假陰性的原因可能與SPN較小(1.12 cm)有關。總之，對于99mTc-MIBI SPECT-CT同機融合顯像陰性大多數患者，可避免開胸手術。

半定量分析結果表明，無論是早期還是延遲，惡性肺部病灶的攝取比值均高于良性病灶，這進一步證實了99mTc-MIBI在惡性肺部腫瘤細胞中的聚集濃度較正常細胞增高的結論。早期和延遲攝取比值ROC分析顯示，以EUR≥1.50為界值，靈敏度為90%，特異性為80%。以DUR≥1.41為界值，靈敏度為100%，特異性為80%。與相關研究結果[12]相比，本研究資料的攝取比值界值較高，可能與氧介入有關。有研究[7]表明氧介入能使肺部病灶EUR和DUR明顯增高。本研究結果表明，檢查前吸氧，可增強病灶對99mTc-MIBI的攝取，增加影像對比度，方便閱片，減少漏診率，提高診斷靈敏度。

與99mTc-地奧普肽[13-15]、FDG-PET[3-5]相關研究報道對SPN鑒別靈敏度、特異度相比，99mTc-MIBI SPECT-CT同機融合對SPN不僅具有較高的鑒別診斷價值，需要的設備、材料價廉且方便易得，從而降低診斷成本。

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