不同呼氣末正壓對ARDS患者血管外肺水的影響

[摘要] 目的 探討在ARDS患者中給予不同呼氣末正壓水平對于患者血管外肺水的影響差異。方法 收集35例呼吸窘迫綜合征患者，隨機分為A、B兩組，A組共17例患者，給予呼氣末正壓8cm H2O治療，B組共18例患者，給予呼氣末正壓12cm H2O治療，監測并比較兩組患者在即刻、6、12、24 h四個時間點的EVLWI、CI、CVP、MAP、HR數值。結果 插管即刻兩組的各項觀察指標進行比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。與治療前比較，治療后A、B兩組的EVLWI的數值均較低，兩組的△EVLWI在12 h比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在24 h時比較差異具有高度統計學意義（P＜0.01），其他的觀察指標間差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 結論 在急性呼吸窘迫綜合征患者中給予不同呼氣末正壓水平（8cm H2O、12cm H2O），對EVLWI的影響有顯著性，尤其是對于其12 h和24 h的影響較為顯著，對于其他的指標影響不明顯。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；呼氣末正壓；血管外肺水；影響

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0052-02

Effect of different end-expiratory pressure levels on extravascular lung water in patients with acute respiratory distress syndrome

XU Shenghua

Intensive Care Unit， Hangzhou City Xiaoshan District the Fouth People's Hospital， Hangzhou 311225， China

[Abstract] Objective To investigate the acute respiratory distress syndrome in patients given different PEEP levels for patients with extravascular lung water differences. Methods All of 35 cases of respiratory distress syndrome were randomly divided into A， B groups. A group of 17 patients， received end-expiratory pressure 8cm H2O treatment ， B group of 18 patients were given PEEP 12cm H2O treatment. We monitored and compared two groups EVLWI， CI， CVP， MAP， HR values in the immediate， 6，12，24 hour time points. Results The observation indicators at immediate intubation between two groups were compared no significant difference （P ＞ 0.05). Compared with before treatment， after treatment A， B groups of EVLWI were lower， △EVLWI of two groups in 12 hours compared with a significant difference (P ＜ 0.05); At 24h， with the difference statistically significant significance (P ＜ 0.01)， There were no significant difference in other indicators between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion In patients with acute respiratory distress syndrome given different levels of PEEP (8cmH2O， 12cmH2O)， the impact on EVLW significantly， especially for its 12 hours and 24 hours of impact is more significant， for the other indicators of impact is unknown.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome; End-expiratory pressure; Extravascular lung water; Impact

在臨床上較為常見的一種危重癥就是急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），其在各個時期都有肺水腫的臨床表現，但是程度不同，其肺水腫處于何種程度嚴重影響著急性呼吸窘迫綜合征患者的預后[1]。所以，現在臨床上對于呼吸窘迫綜合征患者的治療目標就是使患者的肺水腫得到有效地防止及能夠得到有效地減少，此外使肺臟的血管外肺水（Extravascular lung water，EVLW）有效降低也非常重要。而肺泡在呼氣末有可能出現重新塌陷，呼氣末正壓對此能夠起到有效的防止作用，使呼吸窘迫綜合征患者的肺臟血管外肺水得到有效降低，但是呼氣末正壓的不同水平對于肺臟的血管外肺水有不同程度的影響力。筆者收集2009年5月～2011年7月來我院就診的35例呼吸窘迫綜合征患者，使用不同的呼氣末正壓水平對其進行治療，觀察對于患者肺臟的血管外肺水的影響程度，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集與2009年5月～2011年7月來我院就診的35例呼吸窘迫綜合征患者，其疾病的診斷依據為參考文獻[2]。其中男18例，女17例，年齡為57～78歲，平均年齡（64.1±10.5）歲，急性生理與慢性健康Ⅱ系統評分（APACHEⅡ評分）的平均值為（18.1±7.0）分。將所有的患者隨機分為兩組，其中A組患者共有17例，給予呼氣末正壓8cm H2O治療，B組共有患者18例，給予呼氣末正壓12cm H2O治療，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分方面經過統計學分析，差異沒有統計學意義，具有可比性。所有研究對象的患病時間均在1周以內，研究對象中排除心臟瓣膜疾病患者，年齡在18周歲以下的患者予以排除，排除妊娠患者，排除終末多臟器衰竭患者，對于操作不同意或者其家屬不同意的患者也排除出本次研究范圍。

1.2 方法

所有患者均給予有創機械通氣治療，并且監測PiCCO，此外兩組患者還要進行常規的治療措施。（1）機械通氣，以容量控制通氣為模式，設定各項參數：潮氣量設定為6 mL/kg，每分鐘18次為其呼氣頻率，0.4～0.6為吸入氧濃度，呼吸比值設定為1︰2；（2）監測脈搏指示連續心排出量（PiCCO），給予患者機械通氣治療的同時要監測患者的PiCCO，放置PiCCO導管，并以放入導管的0小時為即刻的時間點，詳細記錄患者在即刻、6、12、24 h四個時間點的EVLWI（血管外肺水指數）、CI（心排血指數）、CVP（中心靜脈壓）、MAP（平均動脈壓）、HR（心率）并在兩組間進行比較。

1.3 統計學處理

數據的分析處理均采用SPSS13.0統計分析軟件進行，計量資料采用均數±標準差表示，用方差分析及t檢驗進行比較，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前EVLWI、CI、CVP、MAP、HR比較

插管即刻兩組的各項觀察指標進行比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），說明兩組間具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時間段EVLWI、CI、CVP、MAP、HR比較

由表2可見，與治療前比較，治療后A、B兩組的EVLWI的數值均較低，兩組的△EVLWI在12 h比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；在24 h時比較差異具有高度統計學意義（P ＜ 0.01），其他的觀察指標間差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征具體的病理生理特征表現為肺容量及肺順應性降低，通氣/血流比例平衡被打破，并且其比例失調較為嚴重。患者以進行性低氧血癥及呼吸窘迫為臨床表現，并且以非均一性的滲出性病變作為肺部影像學的表現。有報道表明，在急性呼吸窘迫綜合征中肺水腫是其一項主要的臨床特征，由于出現肺水腫，患者的肺血管內皮的通透性較以前增加，引起EVLW也發生變化，而嚴重的通氣/血流比例失調的出現就是由于EVLW數值出現增加而引起的，而急性呼吸窘迫綜合征頑固性低氧血癥患者往往具有較高的病死率，而以上就是導致此結果出現的重要的原因[3]。

分布于肺血管外的液體稱為EVLW，其具體的組成包括細胞內液、肺泡內液及肺間質液。在正常的情況下，細胞內液只有較小的變化，而肺水腫的程度是否嚴重卻可以通過EVLW另外兩個組成部分肺間質內液及其肺泡內液準確地反映出來，所以EVLW數值的變化會嚴重地影響肺水腫的發展[4]。對于肺水腫來講，EVLW出現增多不單單是一項對疾病的嚴重程度進行監測的指標，而且是急性呼吸窘迫綜合征這一疾病的重要的病理生理特征。肺水腫的定量指標EVLW具有較高的準確性及敏感性，與X線的胸片及血氣分析的準確性及敏感性進行比較，其具有明顯的優勢。基于以上各觀點，對于急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中重要的治療措施就是防止肺水腫出現或者是采取措施使其有效地得到減少，此外就是使EVLW得到有效的降低。

而給予機械通氣的方法對急性呼吸窘迫綜合征患者進行治療，其治療措施較為重要。傳統的觀點認為機械通氣是通過使肺間質的靜水壓得到降低，從而導致進入肺內的液體量得到減少而使患者的肺水腫得到明顯減輕，此為其對于EVLW發生作用的機制。但是許多學者認為給予患者的機械通氣水平不同程度地影響EVLW[5]。本研究中采用了PiCCO的監測技術，對于呼吸窘迫綜合征患者給予不同水平的機械通氣，結果表明，插管即刻兩組的各項觀察指標進行比較沒有顯著性差異（P ＞ 0.05），說明兩組間具有可比性。與治療前比較，治療后A、B兩組的EVLWI的數值均較低，兩組的△EVLWI在12 h比較具有顯著性差異（P ＜ 0.05）；在24 h時比較差異具有極顯著的統計學意義（P ＜ 0.01），其他的觀察指標間差異沒有顯著性（P ＞ 0.05）。與相關的研究具有一致性。

綜上所述，在急性呼吸窘迫綜合癥患者中給予不同呼氣末正壓水平（8cm H2O、12cm H2O），對EVLW的影響有顯著性，尤其是對于其12 h和24 h的影響較為顯著，對于其他的指標影響不明想。這為我們在臨床上治療急性呼吸窘迫綜合癥患者時合適水平的機械通氣的選取提供了可參考的有價值的依據。

[參考文獻]

[1] 昝海峰，徐智，楊恂. 無創正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]. 四川醫學，2009，30（2）：201-203.

[2] 沈菊芳，邱海波. 糖皮質激素調節急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水生成和清除的研究進展[J]. 國外醫學：呼吸系統分冊，2005，25（7）：512-514.

[3] 周剛，龔勛，張蓉，等. 葶藶子對急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水及氧合影響的研究[J]. 疑難病雜志，2010，9（11）：516-519.

[4] 文亮，劉明華. 不同水平呼氣末正壓通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者氧合功能和血流動力學的影響[J]. 中國危重病急救醫學，2000，12（1）：54-55.

[5] 王立祥，韋中余. 不同水平呼氣末正壓對ARDS患者中心靜脈壓的影響[J]. 武警醫學，1999，10（9）：549.

（收稿日期：2011-11-01）