手助腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中盆自主神經(jīng)保護(hù)對(duì)男性性功能的影響

[摘要] 目的 探討手助腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的可行性及對(duì)術(shù)后性功能的影響。方法 2011年1～7月應(yīng)用手助腹腔鏡完成男性直腸癌全直腸系膜切除術(shù)19例，以同期開腹手術(shù)22例作對(duì)照。比較術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果 手助腹腔鏡組與開腹組術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率分別為10.53%、13.64%，射精功能障礙發(fā)生率分別為21.05%、22.73%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。結(jié)論 手助腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保護(hù)安全、可行，術(shù)中能更清晰地顯露盆腔自主神經(jīng)并予以保護(hù)，有效地降低術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 全直腸系膜切除術(shù)；手輔助腹腔鏡；盆腔自主神經(jīng)保護(hù)；性功能

[中圖分類號(hào)] R735.3+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）04-0074-02

Effect of pelvic autonomic nerve preservation on sexual function in male patients with rectal carcinoma undergoing hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision

SONG Yucheng ZHANG Xuedong YUAN Yuan SONG Xiaofei ZHANG Guangtan ZHANG Peng

Department of General Surgery，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China

[Abstract] Objective To evaluate the sexual function of male patients with rectal carcinoma following hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation. Methods From January to July 2011， 19 male patients were allocated to hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision and 22 to open TME．The clinical data of patients were retrospectively analyzed．The sexual dysfunction rate of male patients in the two groups were compared. Results The erectile dysfunction and ejaculatory disorder rate were 10.53% and 21.05% in the hand-assisted laparoscopic group， and13.64%、22.72% in the open groug， respectively. No significant difference between the two groups was found (P ＞ 0.05). Conclusion Pelvic autonomic nerve preservation through hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision is safety and feasible， and can effectively reduce the incidence of sexual dysfunction after operation. It is more easier for exposure and protection pelvic autonomic nerve in the operation.

[Key words] Total mesorectal excision; Hand-assisted laparoscopy; Pelvic autonomic nerve preservation; Sexual function

目前，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision， TME）仍是中下段直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。高質(zhì)量的TME要求術(shù)中銳性分離、環(huán)周切緣陰性、盆自主神經(jīng)保護(hù)，這樣才能保證腫瘤根治性和最大限度減少術(shù)后排尿和性功能障礙。手助腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，通過特定手助器，術(shù)者將手伸入腹腔從而協(xié)助完成手術(shù)[1]。具有安全、微創(chuàng)并縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)點(diǎn)，是全腔鏡手術(shù)的有力補(bǔ)充。我科應(yīng)用手助腹腔鏡手術(shù)治療中下段直腸癌，按照TME原則術(shù)中注意保護(hù)盆自主神經(jīng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年1~7月我科同一醫(yī)療小組應(yīng)用手助腹腔鏡完成男性直腸癌全直腸系膜切除術(shù)19例，年齡35～59歲，中位年齡51歲；其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌11例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期7例，C期10例。同期開腹TME 22例，年齡37～58歲，中位年齡50歲；高分化腺癌2例，中低分化腺癌13例，黏液腺癌7例；Dukes分期: A期3例，B期8例，C期11例。術(shù)前均無性功能障礙。腫瘤距肛緣5~10cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法

開腹組按照TME原則手術(shù)，術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)。手助腹腔鏡組取平臥分腿位，于正中繞臍切口長(zhǎng)約4cm逐層切開入腹，置入手輔助器藍(lán)蝶(Lap Disc)，左手通過手輔助器進(jìn)入腹腔，在手輔助下會(huì)陰部正中線旁穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺12 mm Trocar作為主操作孔。按照開腹TME入路和模式，超聲刀游離乙狀結(jié)腸和直腸系膜及其周圍的系膜組織，小血管給予超聲刀固化，較大的血管則用鈦夾或尼龍夾夾閉后用超聲刀切斷，并清除周圍的淋巴結(jié)。游離系膜后用腔鏡下直線型切割縫合器距腫瘤遠(yuǎn)端3 cm處切斷直腸，近端從手輔助切口拉出體外，切斷近端腸管。在結(jié)腸斷端內(nèi)置入管狀環(huán)形吻合器頭座，手輔助下與遠(yuǎn)端腸管作端端吻合。整個(gè)手術(shù)過程注意尋找并保護(hù)盆自主神經(jīng)[2]。距腸系膜下血管根部0.5 cm結(jié)扎切斷后，沿腹主動(dòng)脈前方向下可見多條粗約0.1 cm的白色交感神經(jīng)纖維下行，構(gòu)成寬約2.0 cm的膜狀腹下神經(jīng)干，應(yīng)予以保護(hù)；腹下神經(jīng)干向下至骶骨岬上方，分成左、右腹下神經(jīng)，沿兩側(cè)髂總和髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，清掃兩側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)時(shí)，注意避免神經(jīng)損傷；在直腸后方沿骶前壁臟層筋膜間隙銳性分離，向下達(dá)尾骨尖，向外側(cè)剝離時(shí)保護(hù)從骶2～4發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；直腸前方在腹膜返折上1 cm處切開腹膜，于Denovilliers筋膜間隙向下分離直至前列腺尖部或陰道直腸隔底部；臨近直腸側(cè)壁切開直腸側(cè)韌帶，避免損傷從側(cè)韌帶內(nèi)盆神經(jīng)叢發(fā)出的到膀胱、前列腺、陰囊的分支。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]

男性性功能評(píng)價(jià)指標(biāo)為勃起功能和射精功能。勃起功能的評(píng)價(jià)分Ⅰ級(jí)：能完全勃起，與術(shù)前比較無差別，為勃起功能正常；Ⅱ級(jí)：不同程度的勃起功能下降，但能部分勃起，與術(shù)前比較，勃起堅(jiān)硬度下降；Ⅲ級(jí)：完全無勃起，勃起功能喪失。射精功能分Ⅰ級(jí)：有射精，射精量雖減少，但有性高潮，也歸入此類，為射精功能正常；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)逆行射精，有射精功能障礙；Ⅲ級(jí)：完全無射精。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差導(dǎo)分析采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組無手術(shù)及住院期間死亡病例。手助腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間平均為(110.0±20.5) min，開腹組平均為(105.0±15.5) min；術(shù)中出血均<150 mL。術(shù)后性功能功能障礙發(fā)生率見表1，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

性功能障礙是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。保留盆自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)（TME）降低了性功能障礙的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量[4，5]。手助腹腔鏡組患者勃起功能障礙發(fā)生率10.53%，射精功能障礙發(fā)生率21.05%，與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]；說明手助腹腔鏡手術(shù)可以成功完成TME加盆自主神經(jīng)保護(hù)，不會(huì)增加術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。男性直腸癌術(shù)后性功能障礙的主要原因有神經(jīng)血管損傷及精神心理因素；神經(jīng)損傷占主導(dǎo)地位。盆腔自主神經(jīng)解剖知識(shí)的缺乏和粗暴的分離切除方式是造成神經(jīng)意外損傷的主要原因。因此，更加精細(xì)的解剖分離和更加熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)是保留自主神經(jīng)的前提。

與性功能有關(guān)的盆腔自主神經(jīng)由交感、副交感神經(jīng)組成[7]。來自交感神經(jīng)的腹主動(dòng)脈叢與腸系膜下叢圍繞腸系膜下動(dòng)脈根部向下走行形成上腹下叢，在主動(dòng)脈末端及分叉處的前方，分成左右兩束腹下神經(jīng)或骶前神經(jīng)（射精神經(jīng)），沿髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)下行，在盆腔形成盆神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)纖維來自S2~4段，構(gòu)成骨盆內(nèi)臟神經(jīng)（勃起神經(jīng)），它和腹下神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維共同構(gòu)成下腹下叢（盆神經(jīng)叢）。盆神經(jīng)叢位于腹膜后位，在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(cè)（側(cè)韌帶內(nèi)）形成次級(jí)神經(jīng)叢，包括直腸叢、膀胱叢和前列腺叢；與髂內(nèi)動(dòng)脈的分支伴行，分布于相應(yīng)臟器。前列腺叢發(fā)出分支至膀胱頸、前列腺、精囊腺、射精管、陰莖海綿體、尿道海綿體等處，此叢延續(xù)形成陰莖海綿體叢，分布于勃起組織。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，直腸癌手術(shù)中需要保護(hù)的神經(jīng)及部位主要在①腸系膜下動(dòng)脈根部及腹主動(dòng)脈前的腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢和腹主動(dòng)脈叢；②骶前的腹下神經(jīng)叢和兩側(cè)的腹下神經(jīng)；③腹膜反折下直腸壺腹兩側(cè)的盆叢；④S2~4發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)；⑤直腸前方精囊和前列腺包膜附近的盆叢傳出神經(jīng)分支。熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖、術(shù)中分清解剖層次、注意特殊部位的保護(hù)對(duì)于保留盆腔自主神經(jīng)叢有重要意義。

腹腔鏡手術(shù)在盆腔自主神經(jīng)保留上的優(yōu)勢(shì)在于其更有利于術(shù)中的精細(xì)解剖。腹腔鏡的放大作用使得對(duì)盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路選擇更加準(zhǔn)確；腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，尤其對(duì)體型肥胖的男性中低位直腸癌，使得開放手術(shù)難以完成的直視下銳性分離成為可能。手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是結(jié)直腸全腔鏡手術(shù)的有力補(bǔ)充。它兼?zhèn)涓骨荤R手術(shù)微創(chuàng)和開腹手術(shù)直觀的優(yōu)點(diǎn)[8]。在手輔助器藍(lán)蝶的幫助下，引入術(shù)者手的操作，可直接接觸擬切除的臟器組織，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)難以察覺的微小病變以及重要組織結(jié)構(gòu)的解剖定位標(biāo)志，更靈巧地協(xié)助進(jìn)行牽引和顯露，減少誤傷，有利于控制出血，避免出血造成的視線不清，使腹腔鏡手術(shù)難度降低，安全性提高。因此我們認(rèn)為，HALS技術(shù)更有利于保留盆自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)的完成，一方面HALS時(shí)術(shù)者完全可以根據(jù)開腹手術(shù)的入路和模式高質(zhì)量地完成保留盆自主神經(jīng)的直腸癌TME手術(shù)；另一方面也避免了全腔鏡下手術(shù)難度加大導(dǎo)致的粗暴分離切除以及副損傷的增加。有研究認(rèn)為[9]，腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)技巧的更高要求則會(huì)容易造成神經(jīng)損傷，手術(shù)操作的困難帶來的危害抵消甚至超過了視野改善帶來的好處。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)盆自主神經(jīng)保護(hù)是否優(yōu)于開腹手術(shù)，目前結(jié)果尚不一致。多數(shù)研究顯示二者并無差別[10]。國(guó)內(nèi)一Meta分析[11]也未得出優(yōu)于開腹組的結(jié)論。但我們應(yīng)重視腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、對(duì)技巧的依賴性較強(qiáng)的不利之處，只有嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)到最大限度地保護(hù)功能的要求，這一點(diǎn)在開腹手術(shù)中也同樣需要[12，13]。

總之，手助腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)，能夠較好地完成盆自主神經(jīng)保護(hù)，獲得與開腹TME相同的效果，是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)較好的選擇。

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（收稿日期：2011-12-05）