急性出血性小腸炎外科治療體會

[摘要] 目的 探討急性出血性小腸炎的發病原因、診斷、外科治療。 方法 回顧分析2007年1月~2011年5月我院9例急性出血性小腸炎患者的臨床資料。發病年齡55~63歲，男8例，女1例，平均年齡59歲；入院時顯性大出血并休克8例（88.9%）。 結果 9例均是消化道大出血，保守治療失敗，轉行外科剖腹控查術，術中行電子結腸鏡尋找出血點，并行結扎止血，手術止血成功率100%，9例病人均痊愈出院。 結論 電子小腸鏡未普及（成本昂貴）的今天，急性出血性小腸炎顯性大出血，外科剖腹控查＋術中電子結腸鏡尋找出血點止血，療效確切，值得推廣。

[關鍵詞] 急性腸出血；小腸；外科手術；止血

[中圖分類號] R574.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0156-02

Acute hemorrhagic enteritis surgical treatment experience

HUANG Xiang

TCM Hospital of Nanning City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530001， China

[Abstract] Objective To explore acute hemorrhagic enteritis of the pathogenesis， diagnosis， surgical treatment. Methods retrospective In 2007 January ~ 2011 May in our hospital， 9 cases of acute hemorrhagic enteritis clinical data. Age of onset 5563， male 8， female 1， mean age 59 years， at the time of admission dominant hemorrhage and shock in 8 cases ( 88.9%). Results 9 cases were of hemorrhage of digestive tract， conservative treatment fails， surgical laparotomy operation switch control check， the electronic colonoscopy for the bleeding point， parallel ligation is hemostatic hemostatic， operation success rate of 100%， 9 cases were cured and discharged. Conclusion Endoscopy is not universal (costly) today， acute hemorrhagic enteritis overt hemorrhage， surgical laparotomy control check and intraoperative colonoscopy for bleeding of hemostatic， definite curative effect， is worth popularizing.

[Key words] Acute intestinal hemorrhage；Small intestine；Surgical operation；Hemostasis

急性出血性腸炎（acute hemorrhagic euteritis，AHE）又稱急性壞死性腸炎，是一種主要累及小腸、以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎性病變。早期即有腹痛、腹瀉及血便，繼而出現腸管壞死、穿孔、腹膜炎等。該病因早期無特異性表現易被誤診，如治療不當會導致患者數日或數周內死亡。我院自2007年1月~2011年5月9例AHE臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月~2011年5月我院9例急性出血性小腸炎患者的臨床資料。發病年齡55~63歲，男8例，女1例，平均年齡59歲，入院時顯性大出血并休克8例（88.9%）。

1.2 主要臨床癥狀及體征

本組9例均是中老年患者，入院前無明顯的飲食不潔史，起病急驟，表現為急性腹痛，多以臍周及中下腹為主，疼痛性質為陣發性絞痛，發病期間也有持續疼痛伴陣發性加劇。9例均有惡心、嘔吐，嘔吐物為無血性的胃內容物。伴有血塊的鮮紅色血便，腥臭味。腹部檢查有腹痛、腹脹、中下腹肌緊張、壓痛，腸鳴音減弱。其中8例入院時由于腸道大出血而出現休克（血壓降至55/40mm Hg以下），1例血壓90/60mm Hg。

1.3 實驗檢查

9例患者入院后行急診胃鏡、電子結腸鏡檢查未發現胃及十二指腸、膽道有腫物及活動性大出血；腹部CT、B超、X線鋇餐檢查未發現實質性病變；因本院電子小腸鏡缺如，電子腸鏡未檢查空腸、回腸段。本組8例血清白蛋白降低，1例正常，9例凝血四項正常。胸腹立位片均無膈下游離氣體。

2 結果

9例急性出血性小腸炎因出血兇猛，均行外科剖腹控查術加術中小腸段電子結腸鏡尋找出血點結扎止血，由于掌握手術時機，加術中電子結腸鏡尋找出血點，能準確及時地止血。術中發現7例病變均在距回盲部約1 m范圍內，活動性出血點在系膜側黏膜；2例病變腸管的系膜充血腫脹，可見散在的瘀點、瘀斑。而病變的腸腔黏膜也見廣泛的毛細血管擴張，管壁變薄。病理材料取自突向腸腔的活動性出血點的腸內組織，病理結果為炎性息肉。術前、術后加強支持治療（輸血輸液抗休克治療）后均康復出院。

3 討論

3.1 小腸的解剖

小腸分十二指腸、空腸和回腸，正常人體內成人全長約3.0~5.5 m，但個體差異很大，可以長至6~8 m。十二指腸約25~30 cm，空腸與回腸交界無明顯解剖標志，一般認為小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。

3.2 急性出血性小腸炎病因探討

小腸出血的原因，國外[4]大多以血管畸形居于首位，其次為小腸腫瘤。而國內通常以腫瘤最為常見，其次為憩窒。本組2例病因不明。吳在德[6]（華中科技大學同濟醫學院）認為，此病變主要在空腸和回腸，甚至整個小腸，偶爾也累及結腸。病因尚未清楚，有認為是產β毒素的C型魏氏桿菌或腸道內缺乏足夠破壞β毒素的胰蛋白酶所引起。施寶興[3]認為，出血性小腸炎是在過敏體質的基礎上對不同致病因子產生的一種特異的炎性反應。腸道內革蘭氏陰性桿菌繁殖細菌毒素，亦可造成全身微循環障礙而出現一系列嚴重的病理現象，也可能為本病的原因。

3.3 手術時機的選擇

根據病史、體征及輔助檢查，排除克隆恩病、腸結核、傷寒腸穿孔、腸梗阻、腸扭轉、腸套疊等病外，9例均診斷為急性出血性小腸炎。因出血兇猛，均行外科剖腹探查術，加術中小腸段電子結腸鏡尋找出血點結扎止血。

3.3.1 確定出血點的腸段 目前輔助檢查條件有限，電子小腸鏡由于設備及檢查費用昂貴而未能普及，因此，遇到急性出血性小腸炎經保守治療無效，應爭取時間手術止血。術前有休克者抗休克，同時，應爭取術前做胃鏡、電子結腸鏡檢查以排除上消化道、結腸直腸段的出血，從而將出血部位鎖定在小腸段，并做好術中電子結腸鏡尋找出血點檢查的準備。另外，在出血活動期內造影也有助于出血點的定位。雷建、黃炯強[1]認為，在出血活動期內造影有陽性發現，血管畸形者有明顯的影像“早出晚歸征”；而腫廇者充分顯示腫瘤的病理血供和出血竈；炎癥性出血者則表現為出血竈處血管影像密度增高濃集，且血流量多，速度快者，造影陽性越高。

3.3.2 手術指征 ①突發原因不明消化道出血，經保守治療不能控制出血的；②長期反復出血，且排除上消化道、結腸直腸段的出血者；③有急腹癥的表現或腹部包塊者。

3.4 手術經驗

本組9例均采用右下腹經腹直肌探查切口，入腹腔后，9例均發現病變腸管色澤較正常腸管暗，且可發現有上述的腸管病理表現，可以確定為病變腸管及出血點大概所在位置。于病變腸管中部作對系膜管壁漿肌層作一荷包縫合，荷包內電刀縱形切開管壁各層，吸引管吸盡管內積血。繼之行術中電子結腸鏡尋找出血點。當電子結腸鏡找到出血點后定位作標志，切開腸管，縫扎止血。術中，如電子結腸鏡尋到出血點，能在鏡下電凝止血，則可以減少手術對組織的損傷。另外，術中應取病變出血點組織送病理檢查。經仔細檢查無出血點后，縫合切開之腸壁，沖洗腹腔，清點器械無誤后關腹。

綜上所述，急性出血性小腸炎，經保守治療不能控制出血者，應盡快抓住時機進行手術探查。對于檢查配備缺如（電子小腸鏡等）醫療單位來說，在行胃鏡檢查排除上消化道出血及膽道出血、電子結腸鏡排除結腸直腸段出血后，剖腹控查術中加行電子結腸鏡尋找出血點的手術方法，對于外科手術治療急性出血性小腸炎有著積極的意義。

[參考文獻]

[1] 雷建， 黃炯強. 小腸出血性疾病32例分析[J].外科理論與實踐，2001，6（5）：330-331.

[2] 李衍軍. 小腸出血性疾病臨床診斷問題的探討——附93例分析[J].中國現代醫學雜志，2003，13（1）：85-86.

[3] 甄四虎，趙增順，侯會池，等. 急性出血性腸炎26例外科治療體會[J]. 解放軍醫藥雜志，2006，18（1）：46-47.

[4] Curtis NJ，Bryant T，Raj S，et al. Acute radiation enteritis causing small bowel obstruction [J]. Ann R Coll Surg Engl，2011，93（7）：129-130.

[5] 汪江平，魯發龍，陶凱雄，等. 急性小腸出血的診斷分析[J]. 臨床外科雜志，2004，12（12）：752-753.

[6] 吳在德. 外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2008：477.

（收稿日期：2011-11-10）