三種入路椎間融合術治療下腰椎退行性滑脫比較

[摘要] 目的 比較椎弓根螺釘內固定分別聯合前路椎間融合術、后路椎間融合術、椎間孔入路椎間融合術治療下腰椎退行性滑脫的適應證以及臨床療效。 方法 回顧性分析我院2006～2010年收治的下腰椎退行性滑脫患者98例，其中29例行前路椎間植骨融合術+椎弓根螺釘內固定（A組）、35例行后路椎間融合術+椎弓根螺釘內固定（B組）、34例行椎間孔入路椎間融合術+椎弓根螺釘內固定（C組），并進行隨訪1年，對三組患者的手術療效、植骨融合率、椎間隙高度以及手術前后疼痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）進行比較。 結果 隨訪1年后，B、C組在ODI、VAS評分方面顯著好于A組（P ＜ 0.05），B和C組不存在差別，C組在術后椎間隙高度上顯著好于A組和B組，三組在術后融合率方面不存在統計學差異。 結論 椎間孔入路椎間融合術聯合椎弓根螺釘內固定是治療腰椎退行性滑脫的理想術式。

[關鍵詞] 腰椎；退行性滑脫；手術入路；椎間融合術；椎弓根螺釘內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0044-02

The treatment for lumbar spondylolisthesis with three surgery methods:a comparison study

XU Haibo FANG Zhixiang LI Jian

Department of Orthopedics， the Second Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment for lumbar spondylolisthesis by ALIF， PLIF and TLIF. Methods Retrospective analysis the clinical data of 98 patients with lumbar spondylolisthesis， 29 for ALIF (group A)， 35 for PLIF (group B) and 34 for TLIF (group C)， all patients were followed-up for 1 year， and the effect， fusion rate， intervertebral height and scores of ODI and VAS were compared. Results Groups B、C had significant differences in scores of OID and VAS than A and C (P ＜ 0.05)， and there was no difference in fusion rate. Conclusion TLIF is a safe and effective method in the treatment of lumbar spondylolisthesis.

[Key words] Lumbar; Spondylolisthesis; Surgical approach; Interbody fusion; Pedicle screw fixation

椎間盤退行滑脫是由于長期的生活和勞動中，腰椎發生反復的屈伸和扭轉動作，而屈伸剪切及扭轉負荷在椎間盤上產生的應力要比軸向產生的負荷大，導致關節退變和增生，進而使維持椎間盤高度和穩定性的韌帶松弛，最終導致椎體滑動和動力不穩定[1]。目前，國內外主要采用腰椎椎體間植骨融合術輔以椎弓根釘內固定加以治療，常用的融合方法包括前路腰椎椎體間融合術（ALIF）、后路腰椎椎體間融合術（PLIF）和經椎間孔入路腰椎椎體間融合術（TLIF）。本文對我院采用上述三種方法治療的下腰椎退行性滑脫患者臨床資料及隨訪情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2006～2010年收治的下腰椎退行性滑脫患者98例資料進行回顧性分析，其中男65例，女33例，年齡44～78歲，病程1～7年，腰椎退行性滑脫59例，單側腰椎峽部裂18例，雙側腰椎峽部裂21例。病變累及L4段32例，L5段66例。依據Meyerding分級標準，Ⅰ度24例，Ⅱ度45例，Ⅲ度29例。臨床表現為下腰痛、坐骨神經痛等。腰部過伸活動時誘發或加重疼痛73例，間歇性跛行42例，淺感覺減退40例，下肢肌力減退36例，直腿抬高試驗陽性37例。

1.2 診斷方法

臨床表現為腰痛伴單側下肢神經根癥狀、術前MRI證實存在腰椎峽部裂或腰椎滑脫。經過3個月以上嚴格保守治療效果差或反復發作的患者。并排除骨折、腫瘤及感染病例。

1.3 分組情況

98例患者按照手術方式不同分為3組，ALIF術+椎弓根螺釘內固定（A組）29例，PLIF術+椎弓根螺釘內固定（B組）35例、TLIF術+椎弓根螺釘內固定（C組）34例，三組在年齡、性別及病程等方面差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.4 手術方法

ALIF術：采用靜脈加氣管內全麻，仰臥位，左側略抬高。采用腹直肌內緣腹膜后入路，做旁正中縱行切口，于腹橫筋膜半環線下腹膜外分離至腰椎間盤前緣，保護腹主動靜脈，結扎L4-5節段血管，顯露椎間盤及部分椎體。徹底切除腰椎間盤，撐開椎間盤高度，試模并選擇適合的融合器，內充自體骨，將融合器植入椎體間隙。改俯臥位，后正中切口，顯露相應節段雙側椎板，植入椎弓釘，椎板間植骨。

PLIF術：采用靜脈加氣管內全麻，俯臥位，后正中切口暴露，C臂機定位后在病變節段上下椎體先打入椎弓根螺釘，然后鑿除下關節突，切除椎板間黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用神經拉鉤將硬膜囊和神經根輕輕拉向一側，顯露出椎間盤，切開纖維環并切除椎間盤，用環狀刮勺刮除椎間盤上下軟骨板。用椎間融合器試模，確定合適型號椎間融合器，將自體骨粒填入椎間隙前部，夯實，試模并植入適宜的Cage。C臂確認，并于相應椎體擰入椎弓根釘。

TLIF術：全麻取俯臥位，常規后正側切口，暴露雙側椎板及小關節突，常規方法置入雙側椎弓根螺釘。切除癥狀明顯側或椎間隙相對狹窄側的關節突關節，從外后側切除椎間盤及上下終板軟骨，撐開椎間高度，試模并植入適合的腰椎間融合器，內充同種異體松質骨，植入椎間融合器，適當壓縮椎間隙并產生前凸，緊固釘棒。C臂下檢查融合及螺釘位置。

1.5 療效判定及隨訪

所有病例在術后6個月、12個月拍攝正側位和屈伸動力側位X線片，觀察融合、內置物有無松動和移位及鄰近節段有無不穩等情況，術前和術后1年行Oswestry功能障礙指數（ODI）[2]、視覺模擬評分（VAS）進行比較。植骨融合判定[3]：①融合：椎體間有連續的骨小梁，伸屈側位椎體活動度＜4°；②可能融合：連續骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度＜4°；③未融合：未見連續骨小梁，融合區有間隙，或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度＞4°。

1.6 統計學處理

所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件分析，均數以（x±s）表示，計量資料多組間比較采用F檢驗，組間比較采用SNK-q檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 術后及隨訪1年后ODI、VAS評分比較

三組患者接受相應治療前、隨訪1年后療效評價見表1。三組患者治療前在ODI和VAS評分方面差異無統計學意義（FODI=1.98、FVAS=2.51，P ＞ 0.05），手術1年后A組在ODI和VAS評分方面顯著高于B和C組。（FODI=4.38，P ＜ 0.05，q值分別為3.87、4.05和1.84；FVAS=3.50，q值分別為3.44、3.96和0.79）。

2.2 術后穩定性比較

術后1年三組患者在術后融合率方面差異無統計學意義（χ2=2.03，P ＞ 0.05），術后椎間隙高度方面三組差異有統計學意義（F值分別為4.02和3.79，P ＜ 0.05；q值依次為3.97、4.21、3.89和4.16，其中C組最高，A和B組間差異無統計學意義（q = 1.21和2.10）。

3 討論

退行性腰椎滑脫臨床上并不少見，以手術治療為主，解除神經壓迫癥狀、恢復脊柱序列、加強脊柱的穩定性是目前共識性原則。ALIF、PLIF和TLIF技術均有治療本病的成功病例，但哪種是最適宜的融合方法仍有較大的爭議。

研究表明，ALIF最大優勢在于可經腹或腹膜外顯露L4/5和L5/S1椎間隙，避免后路剝離椎旁肌而導致的融合。但由于該操作過于復雜，在顯露中可能造成血管損傷、腹腔內及腹膜外結構、男性逆行射精等嚴重并發癥，且不適宜重度滑脫，因此近年來應用漸少[4]。與PLIF相比，TLIF手術創傷更小，術中出血少，時間短，后方融合植骨更為充裕，并發癥少。本研究結果顯示術后1年B、C組在ODI和VAS評分方面顯著好于A組，B與C組無差別，但術后椎間隙高度方面C組恢復最好，這與蔣偉宇等[5]研究結論一致。

總之，經椎間孔入路腰椎椎體間融合術加椎弓根固定有利于腰椎滑脫的復位和維持正常的腰椎前凸，符合腰椎生物力學要求，是治療退行性腰椎滑脫的理想術式。

[參考文獻]

[1] 寇獻斌. 退行性腰椎不穩癥的診治研究進展[J]. 醫學綜述，2009，15（20）：3123-3125.

[2] 田海軍，陳德玉，盧旭華，等. 兩種融合手術治療腰椎滑脫癥的影像學及臨床療效比較[J]. 中華骨科雜志，2009，29（5）：445-449.

[3] 李危石，陳仲強，郭昭慶，等. 椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：20-23.

[4] 姚女兆，王文軍，曹盛俊. 腰椎前路椎間融合術的研究進展[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004，14（10）：629-631.

[5] 蔣偉宇，馬維虎，趙劉軍，等. TLIF技術治療腰椎滑脫的療效分析[J]. 實用骨科雜志，2009，15（7）：484-486.

（收稿日期：2011-10-31）