ST段抬高的急性心肌梗死患者入院即刻隨機血糖水平與預后相關性分析

[摘要] 目的 觀察急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者血糖水平對其心功能、預后及1年后病死率的影響。 方法 連續入選2006年1月～2008年10月間所有符合STEMI 患者217例，根據入院后即刻隨機血糖分Ａ組（血糖＜7.8mmol/L），Ｂ組[血糖（7.8～10.9）mmol/L]，Ｃ組（血糖≥11.0mmol/L） 三組。觀察心臟不良事件、心因性死亡、再次心梗、心絞痛復發情況。 結果 心功能等級隨著糖代謝異常程度的增加而增加。三組血糖水平、有糖尿病史患者發生心血管不良事件比較差異有顯著意義。Logistic 回歸模型結果顯示血糖水平是STEMI患者心臟事件發生、死亡、心絞痛復發的危險因素（P ＜ 0.05）。結論 伴高血糖的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心功能及預后較差。

[關鍵詞] 心肌梗死；高血糖癥；預后；死亡率

[中圖分類號] R544.2+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0064-03

Impact of admission blood glucose on prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction

FENG Shan

Department of Cardiology， the First People’s Hospital of Zhumadian City in Henan Province ， Zhumadian 463000， China

[Abstract ] Objective To investigate the impact of admission blood glucose in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI ). Methods A total of 217 patients with STEMI between January 2006 and October 2008 in cardiology department were divided into 3 groups according to the levels of blood glucose on admission: group A， ＜7.8 mmol/L ; groupB， (7.8～10.9)mmol/L; group C， ≥11.0 mmol/L. To collect and analyze the major adverse cardiac events ， the cumulative survival rates and the correlated risk factors . Results At the end of the one-year follow-up ，the incidences of major adverse cardial events， recurring angina pectoris， one-year mortality rate of group C were significantly higher than those in group A and B (P ＜ 0.05). The logistic regression model analysis showed that the blood glucose was an independent risk factor for incidence of major adverse cardiac events ，all causse mortality and recurring angina pectoris （P ＜ 0.05）. Conclusion Hyperglycemia at admission was associated with poor cardiac function and prognosis in patients with acute STEMI.

[Key words ] Myocardial infarction; Hyperglycemia; Prognosis; Mortality

2006年“中國住院冠心病患者糖代謝異常研究”報告顯示中國冠心病住院患者中約3/4合并糖代謝異常[1]，很多研究證實即使沒有糖尿病史，早期也可出現血糖水平升高且和死亡等不良事件的發生有關，急性高血糖是AMI預后不良的危險因素[2]。為此本研究觀察STEMI患者入院即刻血糖水平對其預后及1年后病死率影響，為臨床合理治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1對象

連續入選2006年1月～2008年10月所有符合STEMI入住心內科的患者217例，根據入院時即刻血糖水平將患者分為三組，A組（血糖＜7.8 mmol/L）、B組[血糖（7.8～10.9）mmol/L]、C組（血糖≥11.0 mmol/L）。急性ST段抬高心肌梗死診斷標準參照中華醫學會血管分會制定的診斷治療指南[3]。排除有抗凝禁忌證，1型糖尿病，已知腎功能損害（血肌酐＞175 μmol/L）及高血鉀癥（K+＞5.5 mmol/L）

1.2 生化指標測定

入院后即刻測定患者靜脈血糖，次日檢測血脂、肌酐，入院后即刻及發病8 h、16 h、24 h、3 d、7 d采集靜脈血測定肌酸肌酶（CK）及同功酶（CKMB），最高值為酶學峰值。

1.3入院后處理

患者入院后接受AMI常規治療，記錄既往有無心梗、高血壓、糖尿病等病史及入院心率，血壓、心功能分級，再灌注方式、住院期間的藥物治療等。未確認糖尿病患者在出院前3～4d進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

1.4院內事件記錄及隨訪

院內主要不良心血管事件（MACE）定義為住院期間發生的心因性死亡，再發心肌梗死、梗死后心絞痛、急性左心衰竭、心源性休克、惡性心律失常等。所有患者電話或門診隨診1年，分別于6個月及1年時記錄患者生存情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS13.0軟件進行分析，正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以率表示，采用Pearson卡方檢驗。Logistic回歸模型用于心臟事件發生相關因素分析。P ＜ 0.05為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 A、B、C三組患者一般資料

見表1。與A組比較C組血糖、心率、平均住院時間、糖尿病史患者比例差異有顯著意義（P 均 ＜ 0.05）。三組之間CK、CKMB峰值及治療方式差異無顯著意義（P ＞ 0.05）。

2.2 三組患者心功能分級

心功能NYHA分級≥Ⅲ級患者比例A、B、C三組分別為50例（46.3%）、45例（63.4%）、25例（65.8%），組間比較差異有統計學意義（χ2=7.11，P = 0.0286）。

2.3 確認糖尿病情況

通過OGTT新確認糖尿病患者在A、B、C三組分別為4例、7例和5例。217例患者中糖尿病占24.4%（53/217）。

2.4各組患者隨訪結果

1年隨訪結束后B、C兩組心臟事件、再次心梗，心絞痛復發、死亡發生率與A組比較差異有顯著意義（P 均 ＜0.05）。見表2 。

2.5 心臟事件及死亡、心絞痛復發等多因素分析

應用Logistic回歸對全體受試者心臟事件、死亡、心絞痛復發等多因素分析，將血糖、年齡、收縮壓、CK、CKMB峰值作為因變量進入Logistic回歸模型中，結果顯示血糖與心臟事件發生有關的相對危險度見表3。

3 討論

本研究通過對217例STEMI患者入院時血糖水平測定發現，隨著血糖水平增加，其心功能分級呈遞增趨勢，且其住院天數增加，提示高血糖可能反應了AMI患者廣泛的動脈病變和心肌損傷[4]。急性高血糖可以增加炎癥反應的能力，增加血小板依賴的微血栓形成，減弱內皮依賴的血管舒張，從而加重冠狀動脈微循環灌注障礙。急性STEMI患者早期血糖升高機制可能為①急性STEMI后應激刺激反射地使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增加，從而促進肝糖元分解和胰高血糖素分泌，并抑制胰島素分泌而致血糖升高;②患者有明確糖尿病史; ③臨床尚未診斷明確的糖耐量異常或糖尿病。本結果顯示217例患者中有明確糖尿病史者三組分別為10.2%、16.9%、36.8%，通過OGTT新確認一部分糖尿病，說明冠心病與糖尿病及高血糖狀態關系密切[5]。本結果顯示合并高血糖患者心率快，提示應激時反射性興奮交感神經是高血糖的重要發生機制。因此對糖代謝異常人群早期識別、早期干預不僅能夠延緩糖尿病的發生，而且對于降低心血管疾病風險有重要意義。

很多研究表明，早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危險因素[6]，國內一項研究提示入院血糖水平可能是支架內再狹窄的陽性預測因子及獨立危險因素[7]，本研究通過多因素分析顯示入院血糖水平是心臟事件發生和死亡、心絞痛復發的相關危險因素，說明高血糖和糖尿病是AMI患者死亡和心臟事件的主要原因[8]。合并高血糖患者預后不良的原因可能是①血糖升高使心肌對缺氧的敏感性增加，加重內皮細胞功能障礙，增加炎癥反應，加重游離基誘導的再灌注損傷，梗死面積增加，降低心臟功能。②高血糖產生滲透性利尿，代償性左心室舒張末壓增高加重心臟負荷。③高血糖促進細胞間黏附性分子表達，血小板黏附、聚集能力增強，增加血液黏度，加重微循環障礙。

高血糖特別是間歇性高血糖環境可能通過PCK/NF-κB/ c-fos途徑誘導了心肌細胞結構和功能改變，導致患者心肌受損[9～11]。臨床應給予足夠重視，早期發現冠狀動脈病變危險因素，加強二級防治措施，延長其生存時間，提高生活質量。因此選擇最佳血糖控制方案可能為改善預后的有效措施。胰島素可通過抑制脂解、增加心肌的血糖利用及抗栓、抗炎和擴張血管等作用，提示對非糖尿病合并高血糖的STEMI患者進行胰島素控制治療同樣重要[12]。

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（收稿日期：2011-11-30）