鼻內(nèi)鏡在眼科中應(yīng)用的研究進(jìn)展

[摘要] 目前隨著眼-鼻相關(guān)科學(xué)的興起，鼻內(nèi)鏡在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展及延伸，本文就鼻內(nèi)鏡在眼鼻相關(guān)科的檢查及手術(shù)方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；眼-鼻相關(guān)；文獻(xiàn)綜述

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）04-0031-03

Progress of research on nasal endoscopy in ophthalmic application

QIN Mu KUANG Guoping ZHOU Xiaoping

Department of Ophthalmology， the First People's Hospital of Chenzhou Affiliated to Nanhua University in Hunan Province， Chenzhou 423000， China

[Abstract] With the eye-nose related science， endoscopic application in the field of Ophthalmology range continues to expand and extend， the nasal endoscope in eye nose related department examination and operation aspects are reviewed.

[Key words] Nasal endoscopic; Eye-nose related; Literature summary.

眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科是一門以內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)為主要手段，以視神經(jīng)疾病、眼眶/眼整形疾病、淚道疾病為主要診療范疇的一門新興邊緣學(xué)科。近幾年來，眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科在眼科發(fā)展迅速，為眼科學(xué)、特別是視神經(jīng)疾病、甲狀腺相關(guān)性突眼、眶壁及顱頜面骨折、眶內(nèi)異物、淚道疾病等注入了全新的診療理念與內(nèi)涵[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷創(chuàng)新發(fā)展，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在臨床的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。鼻內(nèi)鏡近年來不僅用于鼻科手術(shù)外，還用于眼科，耳科，喉科，神經(jīng)外科等疾病的檢查和手術(shù)。特別是給眼-鼻相關(guān)科給予了新的微創(chuàng)理念?，F(xiàn)把鼻內(nèi)鏡在眼科中的應(yīng)用分述如下。

1 鼻內(nèi)鏡在淚道疾病的應(yīng)用

慢性淚囊炎是淚道疾病的常見病，多發(fā)病?？砂l(fā)生不同年齡，以溢淚、溢濃為主要癥狀，治療以手術(shù)為主。慢性淚囊炎為眼科常見病癥，手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道探通術(shù)、激光植管術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)、鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)等[2]。手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、易遺留面部疤痕。國內(nèi)外學(xué)者積極探討經(jīng)鼻內(nèi)行鼻腔淚囊造孔術(shù)，特別是鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，為該類手術(shù)的實(shí)施提供了更有效保證。國外1989年開展淚囊鼻腔造口術(shù)用于治療慢性淚囊炎，我國于1995年開展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)損傷小，鼻內(nèi)鏡有良好的照明環(huán)境，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，確定淚囊的解剖部位是手術(shù)成功的重要前提，使操作更精確精細(xì)，不容易傷及周圍組織，術(shù)后不置管可以縮短患者住院時(shí)間減輕患者痛苦，且對(duì)人造口易形成封閉的鼻內(nèi)原因也可同時(shí)手術(shù)處理，并發(fā)癥少，可避免鼻外手術(shù)內(nèi)眥部血管、韌帶的損傷，以鉤突為后界，可避免眶內(nèi)損傷。且術(shù)后無面部疤痕，適合年輕患者及疤痕體質(zhì)患者[3-5]。

淚囊位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前部的淚囊窩，為一膜性的盲囊。上端是盲端，高于內(nèi)眥，下部移行為鼻淚管。淚囊和鼻淚管貼敷于淚囊窩和骨性鼻淚管的骨膜。淚囊的前方有眼瞼內(nèi)側(cè)韌帶和眼輪匝肌眼瞼部的纖維橫過，眼輪匝肌還有少量肌束跨過淚囊的深面。眼輪匝肌收縮時(shí)，牽引眼瞼內(nèi)側(cè)韌帶可以擴(kuò)大淚囊，使淚囊內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，促使眼淚流出淚囊。淚囊位于中鼻甲前端，在前后淚嵴之間，前淚嵴為上頜骨額突，后淚嵴為淚骨。術(shù)中可以耳科磨鉆、骨鑿、咬骨鉗等開放骨窗。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口處的清理沖洗是保證手術(shù)成功，治療確切的必要步驟，且術(shù)后鼻腔的清理是提高手術(shù)成功率的重要組成部分[6-7]。為了保證造口的通暢，通常在術(shù)后1~3個(gè)月內(nèi)，定期處理術(shù)腔的血痂、造口周圍增生的肉芽、造口周圍組織形成的粘連[8]。對(duì)難治性鼻淚管阻塞，外傷性淚道阻塞，淚囊粘液囊腫，淚囊異物和結(jié)石等鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺聯(lián)合人工淚管植入治療效果滿意。

2 鼻內(nèi)鏡在視神經(jīng)疾病的應(yīng)用

鼻內(nèi)鏡也用于外傷性視神經(jīng)病變。視神經(jīng) 全長(zhǎng)約42~47 mm。分為四部分：眼內(nèi)段，長(zhǎng)1 mm；眶內(nèi)段，長(zhǎng)25~30 mm；管內(nèi)段，長(zhǎng)4~10mm；顱內(nèi)段，長(zhǎng)10mm。視神經(jīng)（optilnerve）為特殊軀體感覺神經(jīng)，傳導(dǎo)視覺沖動(dòng)，其纖維始于視網(wǎng)膜的節(jié)細(xì)胞[9]。外傷性視神經(jīng)病變以管內(nèi)段最常見，且可以發(fā)生在視神經(jīng)的任何節(jié)段。視神經(jīng)減壓的原理：解除壓迫，增加視神經(jīng)的血液供應(yīng)，防止視功能的進(jìn)一步惡化。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下外傷性視神經(jīng)減壓術(shù)的適應(yīng)證傷后4周以內(nèi)，只要CT掃描有明確的視神經(jīng)管骨折，骨折片在視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，且骨折致使視神經(jīng)管壓迫、管腔變形、視神經(jīng)水腫，不論有無光感應(yīng)立即手術(shù)[10]。對(duì)骨折不明顯的無光感患者，先給予脫水和激素沖擊療法，有光感恢復(fù)者，即行視神經(jīng)減壓術(shù)。手術(shù)原則：一是必須去掉視神經(jīng)管周圍的骨壁周經(jīng)的一半以上；二是減壓的縱深，必須達(dá)骨管全長(zhǎng)，并且切開視神經(jīng)鞘膜和總鍵環(huán)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于無顏面部的傷口，不需要開顱，在內(nèi)鏡下操作視野清晰，減壓充分[11]。

3 鼻內(nèi)鏡在眶壁骨折的應(yīng)用

眼眶爆裂性骨折多發(fā)生在內(nèi)壁和下壁[12]。傳統(tǒng)的皮膚徑路切口，需做3 cm長(zhǎng)的切口，而且骨折處暴露不充分，對(duì)接近眶尖的骨折更加不可能達(dá)到復(fù)位效果。并發(fā)癥多，包括：術(shù)中出血多，需眶內(nèi)壁需切開內(nèi)眥韌帶，容易損傷淚囊及鼻淚管，引起溢淚?？粝卤诠钦廴绻麤]有內(nèi)鏡照明，容易損傷眶下神經(jīng)等，術(shù)后皮膚瘢痕明顯等。眶下壁骨折可在鼻內(nèi)鏡下行下瞼結(jié)膜穹窿下切口，如嵌頓的組織多，面積廣還可以聯(lián)合柯路式進(jìn)路，避開眶下神經(jīng)；眶內(nèi)壁骨折可經(jīng)內(nèi)眥部淚阜后徑路切口，避開淚囊，在鼻內(nèi)鏡下照明剝離充分，找到骨折范圍，填入MEDPOR。盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于眶壁骨折的優(yōu)點(diǎn)主要是避免了皮膚切口，無皮膚瘢痕達(dá)到美容效果。照明好、視野清晰、可以減少術(shù)中出血，避開眶下神經(jīng)及淚囊等功能區(qū)[13]。手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、安全可靠。

4 鼻內(nèi)鏡在眶減壓的應(yīng)用

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)主要是治療眶內(nèi)壓增高癥，眶內(nèi)壓增高可以引起下列嚴(yán)重并發(fā)癥：① 暴露性角膜?。嚎魞?nèi)壓增高可使眼球外突，瞼裂不能完全閉合，角膜暴露，終導(dǎo)致角膜炎，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可致黑睛潰破，黃仁綻出，形成蟹睛病惡候，即角膜潰破、虹膜脫出，愈后視力受到嚴(yán)重障礙，甚至失明[14]；②視神經(jīng)受壓：視神經(jīng)受壓可能由外傷或手術(shù)造成的眶內(nèi)血腫引起，可出現(xiàn)暫時(shí)性視力障礙，如眶內(nèi)壓增高不能解除，將導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，成為永久性視力障礙。因此，如發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)壓增高征即應(yīng)采取積極的治療措施[15]。目前，眶減壓術(shù)有以下幾種方法：①一般治療 止血及降低眶壓，給予止血?jiǎng)┖兔撍畡?，防止繼續(xù)出血，減低眶內(nèi)壓以減輕對(duì)視神經(jīng)的壓迫；② 眶外壁減壓術(shù)；③ 外眥切開引流；④開眶探查；⑤鼻外篩竇切除進(jìn)路眶內(nèi)壁減壓術(shù)；⑥ 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)。但手術(shù)存在組織創(chuàng)傷大，易遺留切口疤痕，視野窄，照明差，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)創(chuàng)口較小、無疤痕、手術(shù)損傷范圍小、療效好、并發(fā)癥少、視野清等。手術(shù)主要是為了減輕眶內(nèi)壓力，恢復(fù)或保存即將受累的視力、眼外肌功能和閉瞼能力，避免受損眼再受創(chuàng)傷。經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)的適應(yīng)癥是因多種病因?qū)е驴魞?nèi)容物體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球突出，眼瞼不能閉合，暴露性角膜炎，視力異常，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至失明等[16]。此類病人經(jīng)藥物和放療等保守治療后，仍有部分病例得不到改善而繼續(xù)惡化，在不可逆的損傷發(fā)生前，迅速行眶減壓術(shù)是拯救患者視力和矯正眼球突出的重要手段。

5 鼻內(nèi)鏡在眶內(nèi)良性腫瘤的應(yīng)用

眼眶腫瘤多為良性腫瘤，多數(shù)可治愈。 眼眶腫瘤有原發(fā)眼眶內(nèi)的，也有的是從鄰近組織轉(zhuǎn)移而來，常見血管瘤、淚腺瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和囊腫等。良性的眼眶腫瘤病程較長(zhǎng)，起初無明顯疼痛，隨著腫瘤生長(zhǎng)會(huì)形成突眼，壓迫視神經(jīng)，患者感覺重影、脹痛。如果眼球被擠到眼瞼外，視力會(huì)急劇下降。眼眶腫瘤治療常采用前方和外側(cè)進(jìn)路手術(shù)[17]。前路開眶術(shù)有結(jié)膜進(jìn)路和皮膚進(jìn)路。兩種進(jìn)路常造成眼外肌損傷和提上瞼肌損傷，造成永久性和暫時(shí)性的復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，上瞼下垂，損傷眶上，下神經(jīng)及三叉神經(jīng)，引起區(qū)域性感覺異常，或視神經(jīng)損傷，且對(duì)眶后部的腫瘤摘除有一定困難，對(duì)眶內(nèi)的血腫，膿腫引流不充分。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)良性腫瘤摘除及眶內(nèi)血腫和膿腫清除術(shù)，具有手術(shù)徑路便捷、暴露好、視野寬、引流充分、操作微細(xì)、手術(shù)并發(fā)癥少，可切除眶內(nèi)側(cè)較深的腫瘤，減壓視神經(jīng)，提高視力。避免眶外進(jìn)路所產(chǎn)生眼眶疤痕形成，影響美容。又可減少術(shù)后復(fù)視，重要神經(jīng)損傷所引起的視力下降、上瞼下垂、皮膚感覺異常等并發(fā)癥，達(dá)到美容，增視的優(yōu)點(diǎn)，效果顯著。

6 鼻內(nèi)鏡在眶內(nèi)異物的應(yīng)用

眶內(nèi)異物的取出，無論是在眼科，還是耳鼻喉科都是比較刺手的。異物進(jìn)入眼眶，被許多眼眶的脂肪組織包裹，而眼眶內(nèi)有許多重要的神經(jīng)，血管，和眼肌等，容易損傷。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用可達(dá)到較深在部位進(jìn)行觀察，并可在直視下手術(shù)，減少盲目性；術(shù)野清晰、操作精細(xì)準(zhǔn)確、損傷小、減小了術(shù)后組織水腫等并發(fā)癥，在眶內(nèi)異物取出術(shù)中發(fā)揮一定的作用。術(shù)前行鼻竇或眶ＣＴ掃描準(zhǔn)確定位，應(yīng)用硬性鼻內(nèi)窺鏡沿異物竇道或皮膚切口進(jìn)入眶內(nèi)，沿異物長(zhǎng)軸方向夾取異物。眼眶異物均成功取出[18]，同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下清除竇道內(nèi)肉芽及壞死組織，手術(shù)后傷口均一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。

7 鼻內(nèi)鏡在鼻竇囊腫感染致眶部囊腫的應(yīng)用

鼻竇囊腫分為黏液囊腫、黏膜囊腫和發(fā)生于上頜骨的牙源性囊腫。黏液囊腫為鼻竇口的長(zhǎng)期閉塞，竇內(nèi)分泌潴留而形成。黏膜囊腫系竇黏膜的黏液腺或漿液腺管口堵塞，腺體分泌膨脹而形成。此二類可采取手術(shù)切除并建立鼻竇和鼻腔的引流。牙源性囊腫分含牙囊腫和牙根囊腫。前者多發(fā)于青年，系牙發(fā)育異常所引起；后者由牙根尖肉芽腫退行性變形成，多發(fā)于年齡較大的病人。鼻竇囊腫多發(fā)于篩竇，其次為上頜竇和額竇，蝶竇相對(duì)較少。囊舯感染后破壞性較大，可以引起較嚴(yán)重的眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥。隨著避免面部切口，清除病變徹底，術(shù)后恢復(fù)快的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用，該技術(shù)在鼻竇黏液囊腫得以廣泛應(yīng)用[19]。鼻竇囊腫引起的眼眶并發(fā)癥，尤其是感染應(yīng)該盡早手術(shù)，術(shù)中的囊壁盡量擴(kuò)大，囊壁不一定要完全切除干凈，但要引流通暢。

8 展望

隨著鼻內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，在眼-鼻相關(guān)學(xué)科的微創(chuàng)理念得到普及和發(fā)展， 突破以往的傳統(tǒng)手術(shù)方式，用鼻科的方式來做眼科疾病的手術(shù)，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精神，取得明顯優(yōu)勢(shì)和效果[20]。總之，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展方興未艾，無論在基礎(chǔ)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)、還是在醫(yī)療器械方面，無論是在耳鼻喉科，還是在眼科等其它相關(guān)領(lǐng)域的研究仍在繼續(xù)，并有很好的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2011-11-08）