右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對全麻血流動力學(xué)的影響

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于全身麻醉中的安全性及有效性。 方法 選擇靜吸復(fù)合全麻手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）、丙泊酚組（P組）、右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組（DP組），每組30例。術(shù)中根據(jù)麻醉深度指數(shù)值（CSI）調(diào)節(jié)右美托咪定或丙泊酚的用量，記錄用藥前、誘導(dǎo)前、插管前和后、切皮前及拔管后血流動力參數(shù)，并記錄拔管時間、復(fù)蘇時間及圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 與P組相比，DP組以及D組患者的平均動脈壓及心率波動較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；D組蘇醒時間與P組、DP組相比，D組蘇醒時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在靜吸復(fù)合全麻手術(shù)中使用，可減少全身麻醉藥用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)作用，且減少不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；丙泊酚；麻醉；靜脈

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0094-03

Effect of dexmedetomidine combined with propofol in haemodynamics with general anesthesia patients

HU Fang YU Guocan

Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Fuyang City in Zhejiang Province， Fuyang 311400， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine（DEX） combined with propofol used in general anesthesia patients. Methods All of 90 patients practicing general anesthesia， ASAⅠ-Ⅱ were randomly divided into three groups (n = 30). Propofol group (P group)， DEX group (D group) and DEX combined with propofol group (DP group). In three groups the DEX or propofol target plasma concentration was adjusted according to cerebral state index (CSI). The patients in three groups were under same anesthesia induction. Hemodynamic changes and propofol effectsite concentration were recorded before drug using， before induction of anesthesia， immediately before and after tracheal intubation， before skin incision， 30 min after skin incision and after extubation. Recovery time and adverse reactions were also recorded. Results Compared with group P， MAP and HR fluctuations caused by tracheal intubation were well controlled in group DP and group D (P ＜ 0.05); The time from the end of surgery to eye opening of group D was longer than that in group P and group DP (P ＜ 0.05). Conclusion DEX combined with propofol used in general anesthesia patients can reduce the dose of propofol， keep hemodynamics index relatively stable， and reduce adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine; Propofol; Anesthesia; Intravenous

在以往的臨床應(yīng)用中，丙泊酚因其良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用、起效迅速、半衰期短等優(yōu)點，常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。而右美托咪定作為新型高選擇性α2-受體激動藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，多用于ICU患者和非全麻患者輔助用藥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[1，2]，在以RSS和腦電雙頻指數(shù)評價鎮(zhèn)靜深度時，右美托咪定與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果相似。本研究采用麻醉深度指標(biāo)和連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測，觀察右美托咪定、丙泊酚及右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在相同的麻醉環(huán)境下，用于全身麻醉維持時對血流動力學(xué)的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2011年3～6月?lián)衿陟o吸復(fù)合全麻手術(shù)90例，病情分級按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）為Ⅰ~Ⅱ級。所有患者肝腎功能基本正常，無高血壓、心律失常等病史。其中腹腔鏡膽囊手術(shù)38例，甲狀腺部切手術(shù)26例，婦科腔鏡手術(shù)20例，其它進腹手術(shù)16例。隨機分成右美托咪定組（D組）30例、丙泊酚組（P組）30例和右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組（DP組）30例。D組年齡21~68歲，平均（48.6±3.3）歲，體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.6±4.2）kg/m2，身高平均（170.4±7.2）cm，Ⅰ級19例，Ⅱ級11例；P組年齡20~68歲，平均（48.3±2.9）歲，BMI（22.9±3.6）kg/m2，身高平均（169.5±8.7）cm，Ⅰ級17例，Ⅱ級13例；DP組年齡20~68歲，平均（47.9±3.6）歲，BMI（22.8±3.7）kg/m2，身高平均（171.5±8.2）cm，Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。術(shù)前三組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者均于麻醉前30 min肌注魯米那針100 mg，阿托品針0.5 mg，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，左上肢行橈動脈有創(chuàng)測壓，接up-8000A麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）。D組予以右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：10122034）2 mL生理鹽水稀釋到50 mL，微泵以75 mL/h速度輸注10 min后劑量改為（15～25 mL/h），并予咪唑安定0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)后觀察CSI值50以下行氣管插管，術(shù)中右美托咪定微泵維持；P組在誘導(dǎo)時予丙泊酚1 mg/kg，其他誘導(dǎo)藥物咪唑安定、舒芬太尼、順阿曲庫銨劑量與D組同，術(shù)中丙泊酚微泵維持；DP組右美托咪定稀釋方法同前，但微泵以37.5 mL/h（0.5μg/kg）輸注10 min后，丙泊酚改用0.5 mg/kg，其他誘導(dǎo)和維持用藥同P組。所有病人誘導(dǎo)后七氟醚維持在1.5%，根據(jù)CSI值（40～60）調(diào)節(jié)右美托咪定和丙泊酚的微泵走速。切皮前追加舒芬太尼（0.2～0.3） μg/kg，以后每隔1.5小時追加0.2 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前40 min不追加舒芬太尼，術(shù)中順阿曲庫鈉45～60 min追加0.05 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10 min，停用所有麻醉藥物。自主呼吸恢復(fù)后，予阿托品1 mg、新斯的明2 mg肌松拮抗，潮氣量和呼吸頻率正常，呼之睜眼時拔除氣管導(dǎo)管，并送恢復(fù)室進一步監(jiān)測至完全清醒送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄用藥前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）和后（T3）、切皮前（T4）及拔管后（T5）后的即時平均動脈血壓（MAP）、心率（P）及麻醉深度指數(shù)值（CSI），并監(jiān)測停用麻醉藥到拔管時間（Y1）及復(fù)蘇時間（Y2），同時觀察不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，不同時間點比較采用方差分析，P ＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況

本研究三組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高及ASA分級無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 三組患者各時間點MAP、HR、CIS比較

三組患者MAP在T0與T1時相比之間無明顯差異，T2時均降至最低，T3時D組和DP組MAP仍維持在較低水平，且與P組比較有明顯差異（P＜ 0.05），T4切皮時三組無明顯差異，T5拔管時D組血壓變化同術(shù)前比較差別不大，但與P組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）；三組患者T0時HR無明顯差異，T1時D組和DP組HR較P組明顯減低（P ＜ 0.01），T2時三組HR降至最低，T3時D組HR和P組相比有顯著差異（P ＜ 0.01），與DP組相比有明顯差異（P ＜ 0.05）。T4、T5時的HR，D組與P組和DP組相比亦有明顯差異（P ＜ 0.05或P ＜ 0.01），而P組和DP組之間T4時點HR無明顯差異（P ＞ 0.05），T5時點時P組和D組DP組相比有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）；三組CSI值T0時無顯著差異，但在持續(xù)用右美托咪定10 min后，在T1時CSI值D組和DP組較P組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01），在插管前后和術(shù)中三組之間無明顯差異，但在T5時，D組與P組和DP組CSI值有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

＜ 0.05

2.3 三組手術(shù)時間、麻醉清醒時間比較

三組在手術(shù)時間上無統(tǒng)計學(xué)意義，但D組停麻藥到拔管時間（Y1）、復(fù)蘇時間（Y2）同P組及DP組相比，蘇醒時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）；P組與DP組相比，Y1和Y2時間無顯著差異（P > 0.05）。詳見表3。

2.4 三組不良反應(yīng)

三組均未發(fā)生呼吸抑制；術(shù)后嗜睡P組2例，DP組1例，D組10例，有顯著差異（P ＜0.05）；煩躁DP組1例，D組無，P組5例有顯著差異（P ＜ 0.05）；D組術(shù)中有6例HR低于下限（50次/min），給予阿托品對癥治療后好轉(zhuǎn)，P組及DP組未使用（P ＜ 0.05）；術(shù)后寒戰(zhàn)DP組及D組各1例，P組4例，有顯著差異（P ＜ 0.05）；術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐P組3例，D組及DP組均無發(fā)生（P ＜ 0.05），給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。三組均未發(fā)生術(shù)中知曉。

3 討論

全麻是在意識消失的基礎(chǔ)上通過控制麻藥的劑量，抑制傷害性刺激引起的血流動力學(xué)變化，從而維持心血管功能的穩(wěn)定，減少腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在插管前，所有患者血壓降至最低，插管后丙泊酚組血壓和心率波動明顯。丙泊酚誘導(dǎo)時血壓下降，主要是由于周圍血管擴張、阻力下降緣故，時間較短，不能抑制插管刺激帶來的應(yīng)激反應(yīng)。本研究在即時血流動力學(xué)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定，因中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用[3]，血壓和心率都發(fā)生了一定程度的下降，可明顯減低氣管插管和拔管刺激引起的血流動力改變。右美托咪定對血流動力學(xué)的影響與給藥的劑量有關(guān)，劑量越大對血流動力學(xué)的影響越大，尤其表現(xiàn)在心率的變化上，幅度在30%以上，需要靜注阿托品治療，因此大劑量的右美托咪定在高齡、休克、心功能較差、基礎(chǔ)心率慢或用β-受體阻滯藥的患者可能會造成嚴(yán)重后果，應(yīng)慎用或禁用。小劑量的右美托咪定輔助丙泊酚在全麻誘導(dǎo)中僅有降壓作用[4]，對血流動力的影響更加平穩(wěn)有效。

麻醉深度指數(shù)（CSI）是一種新的監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)，具有動態(tài)、及時反映大腦生理功能的變化等優(yōu)點。國內(nèi)外研究認為CSI能有效反映麻醉誘導(dǎo)期間和術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理應(yīng)用。我們在術(shù)中選用合適的CSI值（40～60）和連續(xù)的血流動力監(jiān)測指標(biāo)，隨時調(diào)節(jié)藥物的微量泵走速，既滿足了術(shù)中所需麻醉深度，又不至于麻醉過深致蘇醒困難。但實驗結(jié)果顯示，術(shù)中用右美托咪定維持者需更加頻繁調(diào)節(jié)微泵的藥量速度，在蘇醒拔管和復(fù)蘇室的時間明顯延長，與丙泊酚組相比，有較顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，可能與右美托咪定的清除半衰期約2 h有關(guān)，雖然患者可喚醒，但睜眼無力，嗜睡明顯。術(shù)中用丙泊酚維持的患者蘇醒質(zhì)量較好，尤其小劑量右美托咪定輔助誘導(dǎo)者，這可能與相同的麻醉深度，丙泊酚和舒芬太尼的用量減少有關(guān)[5]。

全身麻醉后，呼吸抑制、寒顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)不利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中知曉更是對患者的心理創(chuàng)傷危害巨大。單憑靜脈或吸入麻藥不良反應(yīng)多，應(yīng)盡量避免使用。丙泊酚用于術(shù)中復(fù)合吸入麻藥已經(jīng)得到認可，雖然不良反應(yīng)有所減少，但仍有寒顫、躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。右美托咪定用于麻醉維持，由于α2-受體激動作用，圍手術(shù)期低血壓和心動過緩發(fā)生率相對較高，呼吸抑制和嗜睡也較丙泊酚組高，但術(shù)后躁動和寒顫的發(fā)生率相對較低。小劑量右美托咪定輔助丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較好，預(yù)防了蘇醒期煩躁的發(fā)生，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[5]。三組中未發(fā)生術(shù)中知曉，這與靜吸復(fù)合麻醉、術(shù)中又有CSI監(jiān)測有關(guān)。

綜上所述，單用右美托咪定用于全身麻醉維持，由于劑量較大，對血流動力學(xué)的影響較大，術(shù)畢蘇醒時間延長，而誘導(dǎo)前單次小劑量右美托咪定則有助于維持患者心血管的穩(wěn)定，減少其他麻醉藥的量，不良事件的發(fā)生率低，具有較好的輔助全身麻醉的作用，值得臨床借鑒。但本研究僅使用一種劑量，不足以反映其最小、最有效的血藥濃度，因此還需進一步臨床探討。

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（收稿日期：2011-10-09）