維持性透析患者微炎癥狀態相關因素分析

[摘要] 目的 通過測定維持性血液透析和腹膜透析患者的微炎癥指標CRP，并分析其與血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐及脂蛋白Lp（α）之間的關系。 方法 選擇我院近年收治的尿毒癥行血液透析患者30例和行腹膜透析患者20例，同時隨機選取我院同期體檢的健康者20例為對照組。檢測C反應蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵蛋白及脂蛋白等指標，分析比較各組間炎癥指標。且比較兩組各相關因素。 結果 HD、PD治療組的CRP均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），HD組C反應蛋白高于PD組（P < 0.05）。兩治療組CRP水平與Lp（α）呈正相關，而與Scr、SF水平之間無相關性，同Hb、ALB水平之間的關系為負相關。 結論 慢性腎衰竭維持性透析患者的CRP水平顯著高于正常人群，其水平與ALB、Lp（α）、Hb具有一定的相關性。微炎癥反應在血液透析患者中比較嚴重，要高于腹膜透析患者。

[關鍵詞] 維持性透析；微炎癥；相關因素

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0042-03

Analysis of micro-inflammation state and its relative factors in maintenance dialysis patients

XU Junfu

Deptment of Nephrology，Ningbo NO.2 Hospital，Zhejiang Province，Ningbo 315000，China

[Abstract] Objective To analyze the level of C-reaction protein (CRP) as a index of micro-inflammation in maintenance hemodialysis patients and peritoneal dialysis patients， and to analyze its relationship with serum albumin， hemoglobin， serum creatinine and lipoprotein (α). Methods To explore the level of 30 hemodialysis patients， 20 peritioneal dialysis patients and 20 normal controls， plasma CRP， Scr， ALB， SF， Hb， Lp(α). To compare with the infectional indexes and the factors between hemodialysis patients and peritoneal dialysis patients. Results HD patients and PD patients infectional indexes were higher than normal controls， such as CRP (P < 0.05). HD patients CRP were higher than PD patients CRP (P < 0.05). CRP had not the correlation with Scr、SF， and had the positive correlation with Lp (α)， and negative correlation with Hb，ALB. Conclusion Maintenance dialysis patients CRP are higher than normal controls， HD patient， infection is more serious than PDs， and infection is associated with ALB， Hb， and Lp(α).

[Key words] Maintenance dialysis; Microinfection; Relative factors

維持性透析治療是終末期腎病的主要治療方法。大量研究證明維持性透析患者中普遍存在微炎癥狀態，可以引起機體多方面的變化，例如生理、行為、生化、營養情況、炎性反應及CRP升高等[1]。而且造成腎損害嚴重，對其預后和臨床并發癥有嚴重影響，加重腎衰的進程，使患者病死率明顯升高。血液透析、腹膜透析作為慢性腎功能衰竭患者的兩種透析方法，本文擬從炎癥反應的角度，對比兩種透析模式，同時通過對透析患者各項生化指標的檢測，觀測微炎癥反應和其他因素的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院腎內科維持性透析治療患者隨機選擇治療組HD組，尿毒癥血液透析患者30例。治療組PD組為尿毒癥腹膜透析患者20例，對照組為健康者20例。HD組：男18例，女12例，年齡23～76歲，平均年齡為44.9歲，采用改良醋酸纖維素膜，碳酸鹽透析液，透析2～3次/周，4 h/次，穩定透析時間在3個月以上。PD治療組患者：均為標準CAPD患者，共20例，男8例，女12例，年齡50～75歲，平均年齡為62.9歲，CAPD均穩定至少3個月。健康對照組20例，男12例，女8例，年齡18～72歲，平均年齡58.3歲。所有患者近3個月來無原發病活動，無急性感染、手術創傷，無嚴重心力衰竭、活動性肝病、惡性腫瘤，無活動性風濕性疾病，且未使用糖皮質激素。導致終末腎衰竭的原發病為慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病15例，多囊腎3例，高血壓腎損害12例。三組在年齡、性別上差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標與方法

三組患者早晨抽取空腹靜脈血，正常對照組僅記錄其CRP。治療組檢測CRP、Scr、Hb、ALB、Lp、SF等數值。CRP通過免疫散射比濁法測定，檢驗試劑采用德靈公司高敏C反應蛋白試劑。Hb、Scr、ALB檢測試劑由第一化學藥品株式會社日本日立公司提供，儀器為7600全自動生化分析儀，檢測按照說明書進行檢測。Hb、Lp、SF常規實驗室檢查。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS14.8計算機統計軟件包處理，計量資料以（x±s）表示，由于各指標均符合正態性分布，故兩組計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用直線相關分析探討相關性，P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標的比較

HD組、PD組、對照組，CRP值分別為（8.45±2.97）、（4.65±1.41）、（0.83±0.33） mg/L，HD組與對照組比較，t = 2.343，P < 0.05，PD組與對照組比較t = 2.451，P < 0.05。

2.2 不同CRP分組之間比較

各組根據CRP水平分為A組：CRP>10 mg/L，B組：CRP<10 mg/L。

2.2.1 血液透析組 A組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）低于B組（P < 0.05），A組脂蛋白Lp（α）高于B組（P < 0.05），差異有統計學意義（P < 0.05）。A組血肌酐（Scr）低于B組，A組血清鐵蛋白（SF）大于B組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2.2 腹膜透析組 A組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）低于B組（P < 0.05），A組脂蛋白Lp（α）高于B組（P < 0.05），差異有統計學意義（P < 0.05）。A組血清鐵（SF）、血肌酐（Scr）低于B組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 治療組CRP與相關指標的相關性

兩治療組CRP水平與Lp（α）呈正相關，而與Scr、SF水平之間無相關性，同Hb、ALB水平之間的關系為負相關。見表3。

3 討論

微炎癥狀態是患者沒有明顯的臨床感染指征的情況下，出現全身循環中炎性因子、炎性蛋白升高，機體產生的以促炎癥因子釋放為主要表現的致炎狀態。產生這種微炎癥狀態受化學物質、機體內毒素、免疫復合物、補體以及微生物刺激而出現。其主要標志物為CRP[2，3]，當機體受到外界刺激或發生內源性變化，如損傷、炎癥或感染時，CRP水平應激性升高，目前CRP在評價炎癥狀態時，已成為公認反映炎癥水平的敏感指標，其它影響炎癥因子的指標為、SAA、IL-6、PAB、ALB、IL-1、Lp（α）、TNF-α、CP、TRF、HP、纖維蛋白原等急性時相反應蛋白。

本組數據表明腹膜透析和血液透析患者與對照組的CRP水平相比均顯著升高，血液透析患者炎癥指標高于腹膜透析。而HD組CRP高于PD組CRP（P < 0.05）。本文主要討論引起的微炎癥狀態的透析相關因素。“微炎癥狀態”在透析患者中存在普遍，發生率高達26%～35%[4，5]，其原因可能與氧化應激、代謝產物大量蓄積、透析膜產生的生物不相容性、透析液質量、異常脂質代謝等多因素相關。腹膜透析患者潛在的腹膜慢性炎癥、隧道感染、患者與腹膜透析液與腹膜中增塑劑、腹膜透析液的生物不相容性、內毒素（受污染的透析液）、糖及其降解產物的接觸等直接導致腹膜透析患者CRP水平顯著升高。在腹膜透析中，患者的血液與透析膜和透析液沒有直接接觸，可是患者的白蛋白水平與APR（急性期反應蛋白）仍具有一定的相關性[6]。而在血液透析時，透析液、透析膜、血管通路等，均與患者的血液相接觸，機體被感染的機率顯著上升。腹膜透析患者于血液透析患者相比，暴露及受到外界刺激的機會較少，所以腹膜透析患者微炎癥反應較輕。

CRF患者中低蛋白血癥和營養不良的發生率很高，30%～60%的腎臟病終末期患者中發生低蛋白血癥和營養不良，低蛋白血癥和營養不良已成為死亡的強預測因子之一[7]。血清白蛋白是患者機體營養狀態的標志物之一。而單純的增強營養補充不能改善CRF患者的低白蛋白血癥，說明血清白蛋白濃度可能與非營養因素具有一定的相關性，血清白蛋白是負性急性時相蛋白，炎癥反應抑制血清白蛋白的合成。酸中毒引起的分解代謝增強感染、免疫力下降、熱量攝入不足、尿毒素潴留引起的蛋白及其它一些激活細胞因子的急性時相反應，均可加重或導致低蛋白血癥和營養不良的發生發展。本研究發現HD、PD組內A組ALB均低于B組，表明PD、HD的患者普遍存在營養不良和低蛋白血癥。因此血液透析患者中，除白蛋白外，導致患者營養不良的另一個重要原因可能是炎癥。

Stenvinkel[8]報道也發現血脂蛋白（α）與CRP有明顯相關性。本研究結果也表明HD患者脂蛋白（α）水平，顯著升高，提示炎癥促進脂蛋白（α）的生成，HD患者脂蛋白（α）與CRP呈明顯正相關。隨著炎癥反應的加重，同時脂蛋白（α）水平隨之升高。Ramharack等[9]通過動物實驗發現部分細胞因子如IL-6、TNF-α等，對肝臟脂蛋白（α）mRNA的表達具有調節作用，因此當上述細胞因子比例發生變化，會引起脂蛋白（α）代謝紊亂。大量研究證實嚴重的脂代謝紊亂存在于腎移植患者、透析患者、ESRD患者中，其中以HDL-C、TG、血Lp（α）變化特別明顯。血中Lp（α）水平升高可能是因為：①ESRD患者磷鈣代謝紊亂及內分泌失調，都是導致脂代謝紊亂的因素，造成ESRD患者Lp（α）水平升高的一個因素是急性期反應；②Lp（α）在尿中合成增加而排泄減少；③Lp（α）的升高可加速慢性腎衰竭的進展，透析治療使高Lp（α）血癥加重，其升高的程度還與腎功能損傷平行；④低白蛋白血癥：腎臟疾病患者，由于尿中蛋白的丟失和攝入蛋白質的限制，肝臟應激性發生Lp（α）增加而形成低蛋白血癥，繼而刺激蛋白丟失與Lp（α）的升高，兩者呈正相關。Lp（α）分子量較大，直徑為18 nm左右，幾乎不能經HD清除；MHD時，患者血清膽固醇酯轉運蛋白（CETP）的活性抑制物血中含量減少，血漿脂蛋白顆粒間脂質交換被CETP催化減少；透析時，血液中的ApoC、ApoAI、肉毒堿均丟失不等，致使脂肪動員減弱，脂肪酸β氧化速率減慢，而致Lp（α）升高；所以形成低蛋白血癥。

本研究表明，HD、PD兩組內A組Hb均低于B組，有統計學意義。血紅蛋白、紅細胞受炎癥反應影響，使尿毒癥的貧血進一步發展。透析相關的因素使患者合并的微炎癥狀態，患者食欲減退，導致鐵等微量元素攝取不足、紅細胞破壞增加，嚴重者還會出現紅細胞生成素產生抵抗等，導致患者加重貧血可能的機制，還有血液透析患者受免疫功能低下、反復穿刺、血管通路等因素下，感染的發生率明顯增加。通過本文的臨床資料顯示炎癥反應在患者營養不良和貧血的發生發展中起著重要的作用。

總之，通過本研究表明，血液透析患者較腹膜透析患者微炎癥反應嚴重。透析患者微炎癥反應顯著影響Lp（α）、ALB、Hb水平。亦說明透析治療雖是慢性腎衰竭替代治療的有效方法，卻不能降低微炎癥水平。目前，我們對CRF患者微炎癥狀態尚沒有充分的研究和了解，對其有效防治手段和恰當的診斷還沒有成熟的辦法。本研究結果為臨床防治維持性透析患者微炎癥反應及相關并發癥提供理論依據，為臨床治療時對潛在危險因素的早發現、及時分析、延長尿毒癥維持性透析患者的生存質量、提高患者生存率是十分必要的[9-11]。現在臨床上一些常用藥物，例如他汀類藥物、ACEI/ARB、抗氧化劑及阿司匹林、透析技術的改進等均可有效改善微炎癥狀態，但其臨床應用的確切療效尚有待探討。

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[9] Ramharack R，Barkalow D，Spahr MA. Dominant negative effect of TGF- beta1and TNF-alpha on basal and IL-6-induced lipoprotein（α）and apolipoprotein（α）mRNA expression in primary monkey hepatocytecultures[J]. Arterioscler ThrombVasc Biol，1998，18（6）：984-990.

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（收稿日期：2011-10-25）