腓腸神經皮瓣加持續沖洗治療跟骨開放骨折

[摘要] 目的 探討開放性跟骨骨折的治療方法。 方法 2003～2010年共收治跟骨開放骨折伴皮膚缺損19例，采用腓腸神經營養血管皮瓣修復，負壓封閉、持續沖洗。結果 19例患者創面均愈合，淺表感染2例，骨折延遲愈合3例，全部患者獲得6～12個月 (平均10個月)的隨訪，術后皮瓣全部成活，足跟部皮瓣外形良好，能夠負重。 結論 腓腸神經皮瓣移植并負壓封閉、持續沖洗治療跟骨開放骨折，在有效地穩定骨折的同時，有效地封閉創面，縮短創面修復時間，促進骨折愈合，減少并發癥，其治療方法操作簡單，成功率高和療效好。

[關鍵詞] 跟骨；開放性骨折；皮瓣；負壓封閉；持續沖洗

[中圖分類號] R622+.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0142-01

Treatment of open calcaneal fractures with sural nerves skin flap and continuous irrigation

ZHAO Changmin YU Ruirong DING Yiguang JIANG Xuwei

Department of Orthopaedics， Orthopaedics Hospital of Pingyin Country in Shandong Province， Pingyin 250402， China

[Abstract] Objective To explore the treatment of open calcaneal fractures. Methods All of 19 cases of open calcaneal fractures with skin defects from 2003 to 2010， were treated with suralnerves skin flap， Vacuum sealing and continuous irrigation. Results All the cases were followed up for 6 to12 months (averaging 10 months). All of the grafts survived，superficial infection in 2 cases and 3 case delayed union.Their posterior heels regained fair appearance，could walk with weight-hear ing. Conclusion Sural nereve skin flap with vacuum sealing and continuous irrigation is a simple and effective treatment method for open calcaneal fractures，because it can prove effective and rapid fixation，seal wounds，shorten healing time of wounds，facture union and prevent complications.

[Key words] Calcaneus；Open fracture；Skin flap；Vacuum sealing；Continuous irrigation

隨著交通事故及高處墜落傷等意外事件增多，開放性跟骨骨折明顯增多。因開放性跟骨骨折解剖復位較難，術后感染、皮膚壞死等并發癥發生率較高，處理較棘手。我院自2003～2010年收治跟骨開放性骨折19例，采用微創骨折固定，腓腸神經皮瓣覆蓋創面，持續沖洗負壓吸引，創面愈合良好，療效可靠，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男14例，女5例；年齡21～58歲。致傷原因：高處墜落傷10例，機器砸傷2例，車禍傷6例，石塊擠壓傷1例。受傷時間1～3 h；損傷類型采用Gustilo傳統分類：Ⅱ型9例，ⅢA型7例，ⅢB型3例。

1.2 方法

術前常規拍攝跟骨側軸位、足的正斜位片，必要時增加跟骨的半冠狀位CT，了解跟骨骨折粉碎、移位程度，同時注意是否伴有其他臟器的損傷。盡快進行創口處理、軟組織的清創和是否I期覆蓋是決定預后的關鍵。采用3%雙氧水、生理鹽水、碘伏溶液交替反復沖洗。清創需要耐心、徹底清除污染挫傷壞死組織，Ⅰ期進行簡單有效的“微創技術”固定，聯合使用克氏針、空心拉力螺釘等，粉碎性骨折給予鈦板固定，一般不予植骨，盡量保持跟骨外形及關節面的平整。設計腓腸神經皮瓣時，應參考術前多普勒探測的血管情況合理設計，皮瓣應大于創面至少1 cm以上，注意保護血管主干和皮支。蒂部要寬，明道轉移，防止蒂部受壓，皮瓣與周圍組織嚴密縫合，防止術后漏水漏氣。皮瓣下分別放置沖洗、引流管，引流管采用多側孔引流管，接負壓引流，不間斷沖洗。早期沖洗速度較快，防止堵塞引流管，待引流液變淡后適度減慢，注意保持沖洗引流管通暢，術后常規“三抗”治療，將慶大霉素加入100 mL鹽水中緩慢沖洗，bid，根據細菌培養結果給予敏感抗生素治療。拔管指征：體溫正常持續3 d，切口周圍無紅腫；引流液清潔無異物；連續3次細菌培養陰性；先拔出沖洗管，1～2 d后拔除引流管。沖洗時間12～21 d，平均14 d。

2 結果

皮瓣全部成活，傷口愈合良好，2例淺表感染，清潔換藥后痊愈，無一例深部感染及骨髓炎發生。全部患者獲得6～12個月（平均10個月）的隨訪，3例骨折延期愈合，足跟部皮瓣外形良好，耐磨能力尚可，6例有輕度疼痛可正常工作。

3 討論

開放性跟骨骨折術后并發感染并不少見，足后部的軟組織覆蓋非常有限，喻為“皮包骨頭”。開放傷本身就存在諸多感染因素，加之術中清創不徹底，剝離廣泛，術后創面出血，勉強封閉傷口導致皮膚壞死等。其治療目標為處理好軟組織損傷，促進軟組織覆蓋及時愈合，恢復后足骨性結構的對線和對位，最大程度地保存后足的功能[1]。早期的徹底、恰當的清創是重要環節，重點是保護、保留有活力的軟組織，但也不能一味為了清創而剔除過多的骨質造成大量的骨質缺損。術中要進行徹底反復的加壓沖洗，沖洗液量要足夠，沖洗時具有一定壓力；沖洗液總計應達6～10 L[2]。早期治療中創造一個有利于骨折愈合和軟組織修復的解剖生理環境尤為重要[3]。固定骨折力求簡單、迅速、牢固，使用“微創”接骨術可簡便地達到重建的目的[4]。皮瓣修復時遵循就近避遠、就簡避繁的原則[5]，腓腸神經營養血管皮瓣供血充足，操作簡單，尤其適用于修復足跟等處的軟組織缺損。為保障皮瓣血運，我們將皮瓣設計成“淚滴狀”，皮瓣蒂部要盡可能短、寬，明道轉移，減輕縫合張力，有效地預防了對皮瓣蒂部的卡壓，確保皮瓣成活。

負壓封閉吸引技術首創以來取得確切效果，我們同時選用含敏感抗生素的液體持續沖洗，保持創面的清潔，及時清除脫落壞死組織及炎性滲液，減輕了對皮瓣的刺激，引流徹底充分，防止皮瓣下積血，縮短愈合時間。需注意的問題：①早期沖洗要適當加快，防止血塊及纖維組織堵塞引流管，后期及時調整沖洗速度；②沖洗液溫度不可過低，防止刺激血管痙攣，影響皮瓣血運；③注意保持沖洗引流管通暢，負壓不宜過大，防止吸入周圍軟組織，影響引流。拔管的指征要嚴格執行，不宜過早。一般文獻大多在5～7d拔出，我們早期一周左右拔管后，常出現皮瓣下積血和積液。我們體會是，拔管應在皮瓣下肉芽組織生成消滅死腔后，防止殘腔積血積液感染，多在2周左右拔管，嚴重者在3周拔管，除沖洗引流口稍紅外，未見任何不良反應。

應用腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋創面治療開放性跟骨骨折，具有手術操作簡單、皮瓣供血充足、成功率高等優點，是治療開放性跟骨骨折較為理想的方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-11-28）