不同放療技術對直腸癌長期存活患者的生活質量影響分析

[摘要] 目的 探討不同放療技術對直腸癌長期存活患者生活質量的影響。 方法 對57例手術-放化療的II、III期直腸癌無瘤生存3年以上患者進行生活質量問卷調查，分析生活質量的影響因素。 結果 患者的所有功能得分普遍較高，癥狀量表得分除性功能外其他均較低，總體健康狀況中位數72分；調強放療組的所有功能得分和總體健康狀況均較常規放療組高，組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），腹痛腹脹和失眠較常規放療組輕（P ＜ 0.05）。 結論 調強放療的生活質量優于常規放療，性功能障礙是直腸癌治療后的主要并發癥。了解患者的生活質量，有利于醫護人員更好的選擇合理的治療方案，改進醫療技術。

[關鍵詞] 直腸癌；手術；放療；化療；生活質量

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0016-03

Impact of different radiotherapy technique on the quality of life in long-term survival rectal cancer patients

SU Duanyu1 WU Junxin2 HOU Rurong1

1.Department of Radiation Oncology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361004， China; 2.Department of Radiation Oncology， Fujian Medical University Teaching Hospital Fujian Provincal Cancer Hospital， Xiamen 350009， China

[Abstract] Objective To investigate the influential factors of quality of life in long-term survival rectal cancer patients after surgery and different radiotherapy technique. Methods Fifty-seven patients who had undergone surgery and radiochemotherapy with stage II-III rectal cancer and had more than three years cancer-free-survival were given a questionnaire on quality of life (QOL). Factors influencing QOL were examined. Results All the scores of QLQ-C30 functions were high， while the scores of symptoms were low except for sexual functioning，with a median score of global health quality of life scale (GHQL) status being 72. The scores of the global health QOL and the function scales in patients underwent intensity modulated radiation therapy were higher than that in patients underwent conventional radiotherapy (P ＞ 0.05）， and some of the symptoms scores were lower (P ＜ 0.05). Conclusion The QOL of patients after IMRT is superior to that after conventional radiotherapy.Sexual dysfunction is a prominent complication of rectal cancer after treatment. Understanding the patient's QOL can help doctors to choose more reasonable treatment for patients， and is beneficial to improve the medical technology.

[Key words] Rectal cancer; Surgery; Radiotherapy; Chemotherapy; Quality of life

直腸癌是世界最常見的惡性腫瘤之一，手術-化療-放療的綜合治療模式提高了直腸癌的局部控制率和總生存率，但也增加了毒副反應，甚至長期影響了直腸癌患者的生活質量。如今癌癥患者的生活質量正日益受到人們的重視，本文主要探討了不同放療技術對直腸癌長期存活患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象入組條件：①病理確診的II、III期直腸癌；②2003年4月~2008年7月在福建省腫瘤醫院完成手術+放化綜合治療；③術后定期隨訪無復發或轉移；④無嚴重內科疾病；⑤年齡≤70歲；⑥愿意配合調查和獨立完成量表。共入組60例，問卷通過電子郵件或電話訪問完成，收回有效問卷57份，有效回收率95%。其中男性34例，女性23例，平均年齡53.8歲，中位隨訪時間50個月，所有患者均接受過1至多周期的化療，方案以FOLFOX為主，少數采取FOLFIRI、XELOX、希羅達單藥、5-氟尿嘧啶單藥方案。其中17例接受同期化療。所有患者均接受術后放療，常規放療30例，調強放療27例，放療劑量為DT45~50Gy。

1.2 方法

本研究采用橫斷面調查的方法。調查量表包括三方面內容，第一方面為一般資料調查包括年齡、性別、生活背景、學歷、家庭經濟情況、婚姻狀態；第二方面為直腸癌特異癥狀模塊，根據云南省腫瘤醫院萬崇華等研制的大腸癌生活質量測定量表（QLICP-CR）的特異模塊選擇腹痛腹脹、大便情況、人工肛門等條目[1]，根據歐洲癌癥研究組織生命治療組研制的專門針對大腸癌患者的生活質量測定量表（EORTC QLQ-C38）中選擇性生活條目[1]；第三方面采用歐洲癌癥研究組織生命治療組開發的生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）。直腸癌特異模塊和QLQ-C30各項原始得分經線性公式轉換成0~100，對于功能領域和總體健康狀態，得分越高說明功能狀態和生活質量越好，對于癥狀領域得分越高，說明癥狀或生活質量越差。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，組間用卡方檢驗進行均衡性比較。所有數據進行正態性檢驗，因為數據呈非正態分布，不符合方差分析的條件，且不適宜進行數據變換，所以采用非參數檢驗中的Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 量表總體情況

見表1。研究結果顯示患者的所有功能得分均較高，四分位間距達80~100分；癥狀量表得分除性功能外其他均較低，性功能中位數達33分，四分位間距0~67分。總體健康狀況一般中位數72分，四分位間距65~83分。

2.2 放療技術對患者生活質量的影響

見表2。研究結果調強放療組的所有功能得分和總體健康狀況均較常規放療組高，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；腹痛腹脹（平均秩24.6 vs 32.9，P = 0.019）和失眠（平均秩24.0 vs 33.5，P = 0.004）癥狀較常規放療組輕，差異有統計學意義。

3 討論

近年來我國直腸癌發病率呈上升趨勢，目前年均新發結直腸癌病例已達13萬。手術聯合放化療的綜合治療模式將中晚期直腸癌病人的5年生存率從40%～50%提高到60%～70%，局部復發率降低到2%～11%。越來越多的直腸癌患者獲得長期生存，而這些患者的生活質量正日益受到關注。世界衛生組織（WHO）將生活質量（QOL）定義為“個體根據其所處的文化背景、價值系統對自身生活的主觀感受，它受個體的目標、期望值標準和個體關注點等因素影響”。自上世紀90年代以來國際上已將癌癥患者的QOL作為臨床研究的終點。因此，目前惡性腫瘤治療的目的不僅是通過各種治療延長生命，更重要的是改善患者的生存質量[2]。

近20年來隨著計算機技術和逆向放射治療計劃系統的飛速發展，調強放療技術日臻成熟。近10年該技術已在我國蓬勃發展，陸續用于多種腫瘤的放射治療，包括直腸癌。已有多項研究[3-4]證實直腸癌調強放療較常規放療有明顯的劑量學優勢，除靶區適形度更高，靶區內劑量更均勻外，對危及器官的保護更佳，能進一步減少小腸、膀胱等正常組織或器官的平均照射劑量和高劑量照射體積。而劑量學上的優勢是否能轉化為生存質量的優勢呢？Staffueth J[5]總結了medline搜索到的有關調強放療和常規放療的所有隨機化或非隨機化比較研究，主要是頭頸部腫瘤、乳腺癌和前列腺癌研究，其結論是調強放療較常規放療在急慢性毒性反應、生存質量和腫瘤控制方面都有獲益。而不同放療技術對直腸癌生活質量影響的研究目前尚未見報道。本研究結果顯示調強放療組患者的腹痛腹脹、失眠較常規放療組輕，差異有統計學意義，其他癥狀得分亦較對照組低，功能領域和總體健康得分較對照組高，但差異無統計學意義，考慮可能是樣本數少，且調強放療組的無瘤存活時間相對較常規放療組短；另外同期放化療時化療方案的選擇也影響毒性，Gérard JP等[6]研究表明放療+希羅達與放療+希羅達+奧沙利鉑的方案，病理完全緩解率并無提高，但副作用增加。

另外本研究結果顯示所有患者的性功能得分普遍較高，明顯高于其他癥狀得分，提示性功能障礙是困擾直腸癌長期存活患者的主要問題。Lange MM[7]等對直腸癌患者的性功能問卷調查發現分別有76.4%、79.8%、72.2%的男性患者存在長期的一般性功能障礙、勃起障礙和射精障礙，其發生的主要危險因素是神經損傷、失血、吻合口瘺、術前放療和人工肛門；而分別有61.5%、59.1%和56.6%女性患者存在長期的一般性功能障礙、性交痛、陰道干燥，其危險因素是術前放療和人工肛門。因此手術和放療是影響患者性功能障礙的主要因素。Wilson TR[8]和Fucini C[9]等研究發現腹會陰聯合切除術較直腸前切術的性功能下降明顯，主要是手術范圍越大，對腹下神經叢的損傷越明顯，從而進一步影響性功能。Stephens RJ[10]、Pollack J[11]、Bruheim K[12]等的研究也證實放療影響性功能，尤其劑量大分割。因此術前應先告知患者，且加強對外科醫生神經解剖知識的教育，以及術前充分評估疾病狀態，對于病灶難以切除或病灶較下的直腸癌，采取新輔助放化療以達到降期、保肛目的，同時盡量避免大分割放療，采取精確放療技術，可能可以更好的保護患者的性功能。本研究兩組的性功能無統計學差異，可能例數太少，且本研究量表關于性功能的條目只有兩條，較簡單，不能較好體現患者的性功能狀態。

本研究結果顯示所有患者的總體健康狀況中位數僅72分，四分位間距65~83分，說明術后輔助放化療后長期存活患者的生活質量一般，難以滿足患者要求。Frykholm等[13]研究發現輔助放療較新輔助放療的遠期并發癥發生率高（41%：20%，P ＜ 0.05）。且直腸癌新輔助放化療的療效和副作用均優于輔助放化療是目前共識，因此采取新輔助放化療，改善治療技術可能進一步提高患者生存質量。但必須強調，對于術前未行新輔助治療的中晚期直腸癌患者，術后必須行輔助放化療，對于初治的直腸癌患者來說，在控制腫瘤和生存質量獲益的權衡下，顯然控制腫瘤是更重要的。

4 小結

調強放療的生活質量優于常規放療；性功能障礙是直腸癌治療后的主要并發癥；直腸癌術后輔助放化療后患者的總體生活質量一般，難以滿足患者要求，新輔助放化療、改善治療技術可能進一步提高生活質量。了解患者的生活質量，有利于醫護人員更好的選擇合理的治療方案，改進醫療技術。

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[13] Frykholm GJ，Glimelius B，Pahlman L. Preoperative or postoperative irradiation in adenocar-cinoma of the rectum: final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects[J]. Dis Colon Rectum，1993，36（3）：564-572.

（收稿日期：2011-10-13）