強化他汀類藥物對伴有應激性高血糖的急性心肌梗死患者急診介入治療預后的影響

趙 菁，馬 旃，趙興山

(北京積水潭醫院，北京100035)

對于急性ST段抬高性心肌梗死患者，無論是否 有2型糖尿病，應激性高血糖都是心血管疾病發生的獨立危險因素［1］。由于急診冠狀動脈介入術(PCI)的廣泛開展，急性ST段抬高性心肌梗死患者的早期病死率有明顯下降，但住院期間心臟不良事件的高發率仍嚴重影響患者的預后［2］。他汀類藥物對接受急診PCI的患者具有心臟保護作用，可有效降低術后不良心臟事件的發生［3］。本研究觀察了強化他汀治療及常規劑量他汀治療對入院時伴有應激性高血糖的急性ST段抬高性心肌梗死患者急診PCI術后7 d內左室射血分數及30 d內心臟事件發生率的影響，探討強化他汀治療能否使這部分患者獲益。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 北京積水潭醫院心內科2010年1～12月收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者99例，其中男 64例、女35例，年齡42～86(63．2±11．6)歲。急性 ST段抬高性心肌梗死診斷符合2001年中華醫學會心血管病學分會制定的診斷和治療指南，包括胸痛持續＞30 min，12導聯心電圖中2個或以上相鄰導聯ST段抬高＞0．1 mV，肌鈣蛋白T、I和(或)心肌酶譜升高。

1．2 研究方法 所有患者術前常規口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，均于入院6 h內接受急診PCI治療，并于入院時測定隨機血糖，將其中伴有應激性高血糖(隨機血糖≥7．8 mmol/L)的患者隨機分為2組，A組接受常規劑量阿托伐他汀(20 mg/d)治療，B組接受強化阿托伐他汀(80 mg術前頓服，術后40 mg/d)治療。術后即刻及發病8 h、16 h、24 h、3 d、7 d采集患者靜脈血，測定肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白I，以最高值為酶學峰值。同時測定各時間點超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。所有患者隨訪30 d，記錄期間心力衰竭、再發心肌梗死、梗死后心絞痛、嚴重心律失常及心血管死亡等發生情況。于PCI術后1周內行超聲心動檢查，測定左室射血分數。

1．3 統計學方法 應用SPSS11．5軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，計數資料以百分比表示。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件，使用確切概率法，以P≤0．05為有統計學差異。

2 結果

2．1 一般資料 99例急性ST段抬高性心肌梗死患者中，共52例患者隨機血糖≥7．8 mmol/L，應激性高血糖的發生率為52．5%。其中，A組25例，B組27例，兩組的年齡、既往史等一般臨床資料、用藥情況、危險因素、各項化驗指標均無統計學差異，具有可比性。

2．2 并發癥及預后 兩組患者住院期間臨床并發癥及預后比較見表1。

表1 兩組心臟事件發生情況及預后比較［例(%)］

2．3 超聲心動檢查 兩組PCI術后1周，A組左心室射血分數為(49．97±7．21)%，B 組為(54．03±6．34)%，P ＜0．05。

2．4 CK-MB及 hsCRP變化 A、B組CK-MB均呈下降趨勢，在3 d后降至正常水平，P＞0．05;A、B組hsCRP術后均呈下降趨勢，術后2 d兩條曲線呈分離趨勢，術后3 d均降至正常，術后7 d即降至基線水平，P ＞0．05。

3 討論

他汀類藥物降低膽固醇可以減少急性ST段抬高性心肌梗死的總病死率［3］，部分學者提出早期強化他汀類藥物治療能產生更多臨床益處［4］。在急性ST段抬高性心肌梗死患者中，早期血糖升高是應激反應所致，應激性高血糖增加缺血心肌的氧化負荷和炎性反應［5］，影響組織灌注，增加充血性心力衰竭和心臟性猝死的發生率，使患者30 d的病死率明顯增高［6］。他汀治療能夠對抗急性血糖升高對內皮細胞的損害、減輕氧化應激和炎性反應，從而起到保護心臟功能、改善預后作用。強化控制應激性高血糖可使患者的病死率降低3．9倍［7］。但常規控制血糖，強化降脂是否給此類患者帶來益處，報道較少。

本研究顯示，在兩組的血糖水平、炎癥因子水平相當的條件下，強化他汀治療組30 d內心力衰竭的發生率明顯低于常規他汀治療組。再發心肌梗死、梗死后心絞痛、嚴重心律失常及心血管死亡情況的發生率也低于常規他汀治療組，但沒有達到統計學意義，可能由于入選的樣本量較少所致。同時我們的研究也反映出強化他汀治療能夠更為迅速地降低患者的hsCRP水平。hsCRP是預測急性冠脈綜合征患者預后的獨立危險因素已經得到廣泛證實，盡快降低hsCRP水平能夠提示炎性反應的減輕，從而對預后產生影響，這從另一個角度證實了強化他汀治療比常規劑量治療可能更有優勢。

綜上所述，對于伴有應激性高血糖的急性ST段抬高性心肌梗死患者，早期強化他汀藥物降脂治療可能更多地降低心臟不良事件的發生率和病死率，使患者更大獲益、改善預后，但這一結論尚需大規模臨床實驗加以證實。

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