熱射病血液系統損害的臨床分析

李英華，劉淑紅，郭素青，孟 真，耿建林

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

熱射病發病急驟、病死率及病殘率高，以超高熱、中樞神經系統功能障礙、橫紋肌溶解為主要臨床特征，可引起急性系統性全身炎癥反應、血栓反應及多器官功能障礙綜合征(MODS)［1，2］。隨著全球氣候變暖，濕熱夏季熱射病的發病率逐年增加，但目前有關熱射病患者急性血液系統損害的臨床報道較少。本文總結今年我院血液科和重癥監護病房(ICU)收治的32例熱射病患者的臨床資料，分析其血液系統損害的發生率、發生時間、臨床表現、影響其發生的因素及對預后的影響，以期提高對熱射病患者血液系統損害的認識。

1 資料與方法

1．1 氣象資料 2010年7月河北省衡水市平均氣溫28．7℃，比往年偏高0．6℃，為自1957年以來的歷史同期氣溫第2高值(僅低于1997年7月的29．8℃)，極端最高氣溫達41．4℃。

1．2 臨床資料 2010年7月25日～8月1日我院血液科和ICU收治熱射病患者32例，其中男24例、女8例，年齡22～87歲、平均67歲，年齡超過60歲者25例，最高體溫＞40．5℃者24例，發熱持續時間超過24 h者22例，發生抽搐24例，肌酸激酶＞1 000 U者10例，昏迷時間＞18 h者18例。該組患者中死亡8例，病死率為25%。所有病例符合《實用內科學》第9版熱射病的診斷標準。

1．3 檢測指標 收集32例患者的發病時間、發病情況、臨床表現、血常規、尿常規、心肌酶、PT、APTT、纖維蛋白原(Fib)及D-dimer資料。

1．4 統計學方法 應用SPSS17．0軟件對各臨床指標進行χ2檢驗，以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 血液系統損害的臨床特征 32例患者中20例患者出現血液系統損害，占62．5%。其中初診時白細胞及中性粒細胞增高15例，占46．9%，白細胞數量為(15．3±6．5)×109/L，中性粒細胞絕對計數為(11．3±4．7)×109/L;血小板減少 10例，占31．2%。其中彌散性血管內凝血(DIC)2例，占6．3%。出血傾向多表現為皮膚黏膜出血點及瘀斑、鏡下血尿。僅1例患者有明顯的出血傾向，嘔血、肉眼血尿及咯血。血小板在發病第2、3天時出現進行性下降，以后逐漸恢復，其中2例患者伴進行性PT、APTT延長及Fib進行性下降、D-dimer上升，DIC診斷明確。其余8例患者僅血小板進行性下降，無PT、APTT、Fib、D-dimer的異常，血小板數量為(30．3±10．7)×109/L;血栓事件1例，為急性前壁心肌梗塞。2例DIC患者輸注血小板、新鮮冰凍血漿。1例明顯出血傾向的患者出現了失血性貧血，血紅蛋白最低76 g/L，輸注了去白懸浮紅細胞2 U、新鮮機采血小板1人份。

2．2 血小板減少及白細胞和(或)中性粒細胞增高的相關因素分析 見表1。

2．3 血小板減少及白細胞和(或)中性粒細胞增高與預后的關系 單因素χ2分析顯示，有血小板減少患者病死率為60．0%(6/10)，無減少者病死率為9．1%(2/22)(χ2=9．206，P=0．002);有白細胞和(或)中性粒細胞增高患者病死率為46．7%(7/15)，無增高者病死率為 5．9%(1/17)(χ2=6．848，P=0．009)。

表1 熱射病血液系統并發癥發生的相關因素分析

3 討論

在大氣溫度升高(＞32℃)、濕度較大(＞60%)和無風的環境中，長時間工作或強體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高溫環境適應者極易發生中暑。此外，年老體弱、肥胖者更易發生中暑。我們觀察的本組患者以后者多見，患者平均年齡67歲，年齡超過60歲者25例，以老年體弱的男性多見。熱射病是一種致命性急危重病，病死率為10% ～50%［1］，本組病死率為25%。

中暑可引起一系列的病理生理變化，其中急性系統性炎癥反應與中暑的發生、發展、治療及預后密切相關。中暑急性期微血管內皮細胞損傷，內皮細胞vWF、組織因子表達增加，白細胞、血小板及單核巨噬細胞激活，白細胞向血管外遷移，一系列炎性因子IL-1、IL-6的釋放等，導致類似敗血癥的全身炎癥反應。迅速降低體溫使其恢復至正常范圍后，這種急性系統性炎癥反應仍持續，廣泛微血管損傷、微血栓形成是導致中暑患者發生MODS而致死亡的重要機制［1，3］。本組病例分析顯示血小板減少及白細胞和(或)中性粒細胞增高與發熱的嚴重程度和持續時間、昏迷持續時間、抽搐的有無、肌酸激酶水平相關，且血小板減少及白細胞和(或)中性粒細胞增高組患者的病死率增高，提示血小板及白細胞數量與中暑病情的嚴重程度和預后有關。狒狒中暑模型研究結果［2］與我們的相似，提示白細胞數量與中暑的發病機制和嚴重程度有關，我們未發現病情嚴重者白細胞的下降，可能與本組患者相對實驗動物中暑嚴重程度較輕有一定的關系。同時，狒狒中暑模型顯示血小板隨中暑發生時間的延長及中暑嚴重程度的加重下降。本組研究發現，血小板進行性減少多出現在中暑第2、3天時，最低(20．3～52．8)×109/L，持續5 ～7 d，期間多有皮膚、黏膜的出血，以后逐漸自行恢復，如無明顯內臟出血表現無需輸注血小板。提示在處理中暑的患者時，應動態監測血小板變化，尤其是在有明顯出血傾向時。

DIC可降低中暑患者重要臟器血流灌注，是導致發生多組織器官損害的重要機制［2，3］。本組病例僅2例(6．25%)有明確的DIC表現，血小板進行性下降，PT、APTT進行性延長，Fib進行性下降，D-dimer進行性升高;其余8例僅表現為血小板進行性下降。狒狒中暑模型顯示，多臟器內激活的血小板和中性粒細胞黏附于血管內皮細胞，說明中暑病理機制中存在血小板、中性粒細胞和血管內皮細胞的相互作用［3］，同時提示中暑患者血小板下降除DIC外尚有其他的機制，其詳細機制需進一步研究。

微血管內皮損傷、血栓形成、急性系統性炎癥反應與中暑組織器官損傷密切相關，阻斷炎癥反應、抑制血栓形成可降低中暑組織損傷炎癥程度、改善預后。多項研究［3～5］證實中暑早期應用 IL-1受體拮抗劑及活化的蛋白C可獲益，并不增加出血的風險。未見肝素及低分子肝素改善中暑預后的報道。為避免出血風險本組病例均未應用肝素制劑，僅積極降溫、保護和支持重要臟器功能處理，并發DIC或明顯出血傾向患者補充新鮮冰凍血漿和血小板。熱射病病死率較高，切實有效改善病情和預后的治療方案有待于進一步探討。

［1］Bouchama A，Knochel JP．Heat stroke［J］．N Engl J Med，2002，346(25):1978-1988．

［2］成淑芳．重癥中暑 20例的救治體會［J］．重慶醫學，2007，29(6):920-921．

［3］Roberts GT，Ghebeh H，Chishti MA，et al．Microvascular injury，thrombosis，inflammation，and apoptosis in the pathogenesis of heatstroke:a study in baboon model［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28(6):1130-1136．

［4］Chen CC，Chen ZC，Lin MT，et al．Activated protein C improves heatstroke outcomes through restoration of normal hypothalamic and thermoregulatory function［J］．Am J Med Sci，2009，338(5):382-387．

［5］Chen CM，Hou CC，Cheng KC，et al．Activated protein C therapy in a rat heat stroke model［J］．Crit Care Med，2006，34(7):1960-1966．