關于加強公立醫院引導與約束的探討

【摘要】公立醫院利益治理模式，不是單純公立醫院的內部治理改進，而是公立醫院利益相關者體系的整體治理重組，它要求主動、有規劃的將有關利益主體和相關治理功能靈活、高效、制度化的融合起來，實現彼此的互補、協調以及治理功能的整合，從而實現符合公立醫院改革目標的治理效果。

【關鍵詞】公立醫院；信息管理；醫療決策

公立醫院作為政府直接提供醫療服務最主要的一種模式，在世界各國、各地區普遍存在，但是在不同國家和不同經濟體制下公立醫院的產生和存在的理由并不完全一致，其服務定位和服務對象也有所區別。在市場經濟條件下，公立醫院則是政府為彌補“市場失靈”而干預市場、維護基本醫療服務的社會公平而建立的一種公共服務組織，隨著我國國民經濟從計劃經濟體制轉為市場經濟體制的轉型和發展，其目標、內涵等都發生了歷史性的變化，這是我們研究公立醫院改革必須正視的基本前提和邏輯基礎。

一、對醫生行為的激勵和約束

醫生和醫院的聲譽、有效率的薪酬機制設計、疾病診療的明確規范、服務質量的量化評估等等，都是引導和約束醫生的重要手段。在患者、醫生和保險公司三者關系中，醫生占據關鍵地位。要控制醫療費用的攀升，必須約束醫生的行為。然而醫學科技本身的局限和各類疾病及治療方案的不確定性是一個客觀事實。因此醫生的診療行為難以監督，只要不違背常規、慣例和醫療程序，就不能判斷醫生的治療方案是否含有道德風險，即使事后也難以推斷，只有醫生自己“心中有數”。同時，從一個較長的時期看，醫生有可能為樹立聲譽而約束道德風險。我們假定醫療市場具有理性預期，在其他條件給定的情況下，療效好、費用低的醫生就是高水平醫生。高水平醫生的市場價值高。因此醫生為了向市場顯示自己的醫術水平，獲得應有的市場價值，將不得不自我約束道德風險行為。與此同時，人們往往還假定認為，好醫院的醫生就是好醫生，但這一邏輯可能就存在問題。因為從“公共品”理論和博弈論分析，在現行的醫院制度下，我們可以推論公立醫院的醫生具有過度利用醫院聲譽的傾向，卻缺乏維護醫院聲譽的動力。

這里我們以是否“開大處方”為例。一方面，醫院聲譽是該院醫生的公共資源，從產權理論來講屬于公共產權范疇，該院醫生收入與其創造的醫療費用收入掛鉤，每位醫生都有過度利用醫院聲譽亂開大處方的動機：在其他醫生不亂開大處方以維護醫院聲譽的情況下，某醫生的最佳策略也是亂開大處方以減少個人收入損失。盡管有遠見的醫生呼吁同行加強職業道德，杜絕亂開大處方，但是，只要博弈結構不改變，呼吁是無濟于事的。從外部性觀點看，醫院醫生亂開大處方具有負外部效果。某醫生亂開大處方的提成歸自己所有，而對醫院聲譽的損害卻由其他醫生與之分擔，醫生沒有對自己的行為承擔完全責任，因此，亂開大處方的醫生私人邊際成本小于醫院邊際成本。這里的成本是指由于損害聲譽而造成的未來收益減少。可見，作為一種公共資源，醫院聲譽存在被該院醫生過度利用(即濫用，如亂開大處方)的必然性。

另一方面，醫院聲譽是該院醫生的公共產品。從博弈論的觀點看，每位醫生都有搭便車傾向，都希望其他醫生為提高醫院聲譽而努力，自己則坐享其成，因此缺乏監督其他醫生行為的動力。最后形成每位醫生都不為提高醫院聲譽而努力的均衡狀態，從而造成醫院聲譽這種公共產品的供給不足。從外部性觀點看，醫生提高醫院聲譽具有正外部效果。某醫生提高醫院聲譽的成本由自己負擔，而醫院聲譽提高所增加的未來收益則與其他醫生分享，醫生提高醫院聲譽的私人收益小于醫院收益，從而造成醫院聲譽的供給不足。因此，必須建立針對醫生個人的聲譽機制，這是利益相關者治理模式下一個重要的治理手段。作者認為，建立醫生聲譽機制有以下方法：

（1）建立充分、深度的“病人評醫制”。盡管收集病人意見已經是各醫院常規開展的工作，但目前的做法總體仍然相當不足。必須將簡單的隨機意見收集制度化，規范設計采集時間（如在院期間病人往往不敢發表真實意見），評價目標精確到個人（既往通常比較宏觀），評價意見項目分類收集處理等等。（2）建立經常化、制度化的“醫生評醫制”。尤其同一醫院的醫生，彼此之間水平如何是比較了解的。要通過一定的制度手段，將這種醫生間的信息采集出來，形成評價意見。（3）健全全面、準確的醫生個人醫療服務質量統計公示制度。目前的醫院業務信息統計通常是以科室為單位，精確到醫生個人的比較少，個別信息難以量化。要全面、系統的設計醫生個人質量和服務信息數據標準，逐步形成統計分析規范。（4）可以嘗試建立醫療專業組織規范化醫師評價制度，比如由各地醫師協會下屬專業委員會，對本地區本專業醫師進行技術水平評估。

二、對醫療決策和過程的引導約束

醫生對每個病人的治療事實上是一種“個案代理”，具有較大的自主性和不確定性。臨床路徑是一個約束和規范醫生診療決策行為的重要工具，值得更深入的探索和更堅定的推進。臨床路徑是一組醫護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當的醫護診療計劃，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受診療護理，是一個既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又可達到預期治療效果的診療標準化模式。

臨床路徑有著以下基本特點：第一，從理論上講，臨床路徑所采用的應當是對某種疾病目前最佳的治療護理方案，這種“最佳”的結論來自與“循證醫學”方法，如長時期、多中心、大規模的臨床診療方案對比。但這種診療護理方案不是一成不變的，隨著醫學的進步與發展，它將不斷更新改進。第二，臨床路徑的核心思想是診療活動的標準化。它最初發端于工業生產的標準化流程。因此它是一種設計好的計劃，通常情況下用工作流程圖的方式表示。它強調時效性，是醫務人員在醫療活動中可操作的時間表，它明確規定了各項處置及活動介入的時間。第三，納入臨床路徑有一定的“門檻”，或者說納入的標準。一方面并非所有疾病的診療都可以納入臨床路徑，一般而言只有診療方法相對成熟、規范的病種才可能納入，復雜、疑難或者變異較大者難以納入；另一方面每個病人能否納入臨床路徑治療模式也有相應的“入選標準”，而且如果診療過程中出現并發癥等意外情況則會隨時退出，總而言之，臨床路徑能且僅能約束“可以規范”的那部分病種和病人。第四，臨床路徑強調完整性和合作性。它由參與醫療過程的所有成員共同擬定治療內容及執行時間，以病人為中心，整合多角色工作，強調醫、護、患間的聯系與溝通。患者一旦進入醫療程序，各類人員該怎樣做，均有明確規定。

由以上情況可以看出，臨床路徑是規范和約束醫師診療行為，減少行為變異和隨意性的有效工具。它實際上是一種“加入時間序列的綜合的單病種診療技術規范”，將各類利益相關者的利益訴求，包括病人的需求、醫生的知識技能、護理的績效要求、醫保機構的管理要求、醫院的運行效率要求等進行了一種協調的歸納和融合。因此，它是公立醫院利益相關者模式下下的一個重要治理手段。（1）提升認識層次。必須從公立醫院改革、建立醫院新型治理模式的重要舉措的高度，看待臨床路徑的實施，制定試點和推廣策略。必須認識到，這不是一個可有可無的手段，而是今后公立醫院實施疾病診療行為的基本規范。（2）加大推行力度。在充分討論、適當試點的基礎上，堅決甚至強制推行。事實證明，僅僅依靠“提倡”式的文件要求，臨床路徑是難以大規模推進實施的。在這一環節上，政府和公立醫院管理部門必須拿出“出資人”的決策魄力，通過行政管制的外在約束和治理體系的內在引導，促進臨床路徑的切實推行。（3）聯系醫保及付費制度改革，逐步形成全方位的實施約束力。與醫療保險和相關的付費制度掛鉤，是臨床路徑產生的最初動機，也是促進臨床路徑實施的重要手段。在我國臨床路徑試點工作按計劃進一步推開后，應當適時跟進類似措施，在醫療保險管理中，將以臨床路徑為基礎的單病種付費和診斷相關組付費作為支付方式的主體。可以推斷，在利益相關者治理模式下運行的公立醫院，臨床路徑必然成為常規的管理手段之一。

參考文獻

[1]尹愛田，鄭文貴等．《經濟轉型期公立醫院管理者的激勵與約束機制研究概述》．《中華醫院管理雜志》．2004（1）

[2]唐曉東．《新醫改下公立醫院加強績效管理的探討》．《中國醫院管理》．2010（1）