城鎮醫保改革所出現的利弊及對策

【摘要】醫保改革，即我國的社會醫療制度的改革，是指從以“免費醫療”為主要特征的傳統社會醫療保險制度轉向建立起與社會主義市場經濟體制相適應，醫保費用由國家、企業、個人三方合理負擔。

本文對城鎮醫保制度改革消極、負面效應進行剖析，并提出改進意見。

【關鍵詞】醫保；利弊；公正

一、當前城鎮醫保改革的意義

（1）當前城鎮醫保改革將為我國醫療衛生事業奠定良好的制度基礎。1997年的《關于衛生改革和發展的決定》指出：醫保改革要“建立對醫患雙方的制約機制，積極探索科學合理的支付方式，有效地控制醫藥費用不合理增長。”為此，兩個《決定》確立了建立基本醫療保險基金、實行財政專戶管理的改革措施。這些改革措施將醫療保障由單位舉辦改成社會統籌，由企業行為轉變為社會強制行為，無疑更符合舉社會之力抵御醫療風險的保險本意，也能夠更好地遏制醫療消耗，為我國的醫療衛生事業奠定了良好的制度基礎。（2）當前城鎮醫保改革將促進患者形成自主、負責的責任心。城鎮職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的基金管理模式。個人帳戶的費用來自個人繳納的基本醫療保險費和部分單位繳納的醫療保險費。這些費用用于門、急診就醫和定點藥店配藥。帳戶金額可以逐年結轉和繼承。采取社會支付和個人承擔相結合的辦法。這都有助于遏制患者浪費醫療費的動機。（3）當前城鎮醫保改革將推動我國醫療衛生走向平等、公正。與公費醫療制度的“高水平，低覆蓋”特點相反，當前城鎮醫保改革要求在城鎮中根據國情以“低水平、廣覆蓋”為宗旨，無論是國有、民營還是外資職工，都應保盡保，全部享受到基本的醫療保障。

二、當前城鎮醫保改革中還存在的幾個問題及其建議

（1）政府支付責任不明確的問題及對策。政府在醫患間的經濟支付關系上是否應該承擔責任、承擔怎樣的責任是醫保制度需要考慮的重要問題。1997年中共中央、國務院頒發的《關于衛生改革與發展的決定》也指出：“保險費用由國家、用人單位和職工個人三方合理擔。”1998年國務院頒發的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》都確立了國家、單位和個人共同承擔醫療費用的原則。本人以為，兩個《決定》所確立的支付責任主要包括兩個方面。一是政府作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分基本醫療服務費用的義務。在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。二是當出現諸如SARS之類的嚴重傳染病流行、重大自然災害或突發性事件時，政府應承擔起支付必要醫療費用的責任。在全國防治SARS過程中，也出現了如何分擔巨額醫療費用的問題。現實要求城鎮醫保制度對此作出明確的回答。今后，城鎮醫保制度的完善應將此納入考慮范圍，并就資金的來源和保證問題作出規定，以避免出現法規空白。（2）對院方的約束力小問題及對策。控制醫療費用過快增長是醫保改革的一個直接目的。但眾所周知，院方的過度服務是導致醫療費用高企的直接原因。這種過度服務表現在醫生給患者亂開不必要的藥、做各種不必需的檢查，甚至醫患合謀。而當前新的醫保制度對于這方面的抑制效果并不明顯。但在現階段，這種自主帶來的壓力仍然是很有限的。約束醫生和院方的行為僅靠這種自主壓力是不夠的，它需要更深入的改革來推動。（3）參保人員負擔過重的問題及對策。新的醫保方案使醫保資金獲得了穩定的籌資渠道，對醫保體制的穩定和醫患關系的和諧起到了積極的作用。但幾年的運作表明，現行的醫保方案容易造成參保人員負擔過重的問題。造成這個問題的原因是多方面的，包括醫藥價格的居高不下，院方過度服務，籌資和分擔比例不合理等。現在，許多城市已經開始在遵循中央《決定》的前提下，根據自身具體情況對醫保基金的籌資和分擔比例作出調整，并大力發展各種補充或互助醫療保險。但我們認為這種規定是不夠的。為了給醫保基金提供穩定的資金，主管部門應考慮建立一個專門的獨立測算機構。其組成人員應是專業人士。該專業機構負責根據以往的醫保統計資料、職工人群疾病譜的變化、職工收入水平、物價水平等因素綜合測定籌資和分擔比例的調整幅度。必要時，醫保方案可以考慮建立聽證會制度，吸收普通參保人員的意見，同時也可以實行單病種定額結算，據統計將傳統的服務項目結算轉變成單病種定額結算，可以將醫療成本降低六個百分點。這樣做既可以保證比例調整的科學性又可以減少一些參保人員的抵觸情緒，有利于我國醫療衛生事業的健康發展。

參考文獻

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