高血壓腦出血微創血腫清除術相關問題及處理

本文就應用YL-1型一次性碎吸針及鉆孔置管抽吸引流術治療高血壓腦出血（ICH）手術相關問題及處理方法，介紹如下。

問題及處理

局部頭皮組織燒傷：高速旋轉金屬鉆頭產生熱效應，是局部皮膚組織燒灼傷原因。嚴重可致大塊組織壞死引起頭皮感染。因此術前檢查電鉆電池電量，縮短鉆顱骨時間，間斷操作，用生理鹽水注入穿刺針周圍降溫均可減輕局部組織燒灼傷。對已燒傷局部，拔針后應充分清除壞死組織，以免影響傷口愈合。大片頭皮組織壞死感染者，可請外科協助處理。

硬膜下及腦組織內新生血腫：粗暴操作損傷腦組織表面及深部血管是形成新生血腫原因。可造成患者病情加重，甚至腦疝形成死亡。因此，選擇穿刺點應避開翼點、星點、外側裂、橫竇、矢狀竇等顱內大血管走行部位。手術中應用限位裝置將碎吸針限制于鉆透骨板，再用塑料針芯緩慢刺入血腫。術后發現病情加重，應及時復查頭顱CT。若發現硬膜下及表淺血腫可退回穿刺針抽吸。大血腫可開顱手術清除。

術中術后再出血：患者煩躁，血壓過高，手術時機選擇不佳，手術操作粗暴，初次抽吸血腫量過多，畸形血管，血管瘤，腫瘤，血液病及凝血異常等是引起術中術后再出血因素。大量出血可沿引流管涌出。若形成大血腫，會引起患者短時間內腦疝形成死亡。因此，術前需仔細詢問病史，常規檢查血常規和凝血四項，查頭顱CT、MRI明確病因等。嚴格篩選患者，排除血管畸形、動脈瘤、腫瘤及血液病等出血因素。若病情允許，手術時機一般選擇發病后6小時。患者病情危重，腦疝形成者需及時手術。術前、術中、術后均應充分鎮靜。用冰枕、冰帽降溫。初次抽吸血腫量＜60%。術中若有新鮮出血及腦組織抽出，應停止抽吸。置入激光針正壓沖洗血腫。有活動性出血可用腎上腺素針1mg加冰生理鹽水沖洗。術后抬高引流管觀察顱內壓。必要時用腎上腺素針1mg或蛇毒血凝酶針1kU加生理鹽水注入血腫(血腫破入腦室或腦室出血不可用上述藥物)。據病情常規應用蛇毒血凝酶針及止血藥物。

血腫清除困難、不徹底：正確定位，準確放置引流管，是順利清除血腫關鍵。因此，術前常規核對患者姓名與CT讀片，血腫左右側位置。反復認真確定穿刺部位，方向及深度。必要時頭皮貼一金屬標記行CT定位。有條件者可用立體定向技術。較大不規則血腫，可選擇多點穿刺。繼發腦室出血，可配合側腦室引流術。術后及時復查CT，據殘存血腫量調整穿刺針深度，旋轉穿刺針方向進行抽吸。用生理鹽水反復沖洗殘存血腫后用尿激酶針4～8萬U/日，注入血腫。對清除難度較大血腫，血塊黏稠，大塊纖維蛋白框架抽吸困難者，可重新置入較粗無菌硅膠管(或硅塑管)抽吸。殘存血腫較大，反復出血，血腫清除確實困難者，可行開顱血腫清除。

細菌性腦膜炎、腦室炎：外部侵入性細菌感染，是合并細菌性腦膜炎、腦室炎因素。可致患者發熱，意識水平下降，甚至影響患者整體預后。術中、術后嚴格無菌操作，是預防腦內侵入性細菌感染關鍵。因此，術前應充分修剪頭發，清除頭皮污物及碎屑。局部常規應用4%碘酊，75%乙醇消毒，擴大消毒范圍。檢查手術手套是否有孔洞，必要時戴雙層手套。避免穿刺針、手術器械污染等。術后常規應用生理鹽水加慶大霉素針稀釋液血腫沖洗。正壓沖洗避免空氣吸入，穿刺部位定期消毒，定期更換無菌敷料及外引流管。縮短穿刺管放置時間(一般應＜1周)，均可減少侵入性感染機會。可常規應用頭孢曲松針，頭孢噻肟針預防性治療。合并重癥腦炎、腦室炎可用萬古霉素針加頭孢吡肟針、頭孢他啶針治療。也可腰椎穿刺，鞘內注入慶大霉素針及頭孢類藥物。

低顱壓、顱內積氣：低顱壓可使顱內積氣，顱內感染。可致患者發熱，頭痛，意識水平下降。血腫抽吸后負壓，血腫破入腦室行側腦室引流術后大量腦脊液引流，是低顱壓原因，易顱內積氣。因此，抽吸血腫后可用等量生理鹽水注入。抬高引流管觀察顱內壓，正壓沖洗血腫，及時更換引流手套(引流袋)。側腦室引流需連接腦室引流裝置，抬高引流管高度距頭顱中點約10～20cm。顱內積氣可改變頭位抽吸。常規應用抗感染藥物控制感染。

穿刺針松動、脫落：鉆孔時穿刺針搖擺擴大針孔，局部骨質疏松，骨板薄層，術后護理不當，是引起穿刺針松動、脫落因素。穿刺針松動、脫落易合并局部出血及顱內感染。因此，術中卡緊針鉆，細心操作，盡可能減少穿刺針搖擺及反復抽動，可減少穿刺針松動。若置入硅膠管(硅塑管)時，應縫合傷口，使引流管與頭皮固定牢固。術后束縛患者活動肢體。護理翻身拍背時避免牽拉擠壓引流管(引流袋)。穿刺針(管)脫落后，應拋棄原引流針(管)，局部充分消毒后重新置入無菌引流針(管)。

討 論

腦出血占腦血管病20.5%左右。流行病學研究表明，ICH 30天內死亡率為40%～80%［1］。在過去的20年之中，現代醫學治療措施一直沒有取得明顯突破［2］。由于現代外科血腫清除實驗結果，并沒有顯示出遠期的有效性，所以目前最重要的治療仍是保守治療姑息療法［3］。微創血腫清除治療高血壓ICH，可以提高基底節區ICH患者存活率，是一種安全實用的ICH治療手段［4］。推廣發展潛力很大。然而如何探索優化治療和規范操作(如加強穿刺立體導向，提高穿刺成功率；規范穿刺手法及開放引流時間；并發癥處理；止血藥物，尿激酶應用劑量等)，如何應用現代科技手段深入發掘ICH后的有價值的生物學標志信息，減少再出血發生率。探索一條有中國特色的ICH預防治療之路并在國際上認同，仍是值得探討和思考的問題。

參考文獻

1 趙繼宗.微創神經外科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2008:367-375.

2 Adeoye 0，Woo D，Haverbusch M，et al.Surgical management and case- fatality rates of intracerebral hemorrhage in 1988 and 2005［J］.Neurosurgery，2008，63:1113-1118.

3 Andrew W，Samuel MK，Christopher RC，et al.Does early intensive lowering of blood pressure reduce hematoma volume and improve clinical outcome after acute cerebral hemorrhage［J］.The Journal of Emergency Medicine，2009，5:2.

4 Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:result from a randomized clinical trial in China［J］.Int J Stroke，2009，4(1):11-6.