丘腦出血眼癥狀臨床分析

摘要 目的：分析丘腦出血眼征的特點(diǎn)，提高對(duì)丘腦出血的認(rèn)識(shí)。方法：34例丘腦出血患者，通過(guò)頭顱CT／MRI檢查確定血腫累及部位，嚴(yán)格評(píng)定眼征類型、分析其發(fā)生率及發(fā)病機(jī)制。結(jié)果：57例丘腦出血中眼征34例(59.6%)，其中2例有相互合并；雙眼上視麻痹15例，雙眼上、下視聯(lián)合麻痹1例，垂直性一個(gè)半綜合征1例，水平注視麻痹8例，會(huì)聚障礙5例，病灶側(cè)Horner征1例。結(jié)論：眼征是丘腦出血的常見(jiàn)體征，以垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙中的雙眼上視麻痹最常見(jiàn)，其次水平注視麻痹，其他類型相對(duì)較少。

關(guān)鍵詞 丘腦出血 眼征 分析

本文收集2004年10月～2010年5月間丘腦出血57例，對(duì)其中34例伴有眼征者的眼征類型、發(fā)生率及發(fā)病機(jī)制作分析，以提高對(duì)丘腦出血的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一般資料：57例丘腦出血中男32例，女25例，年齡50～79歲；有高血壓病史47例，糖尿病12例，冠心病7例，腦梗死2例。入院時(shí)神志清45例，嗜睡9例，淺昏迷3例；伴不同程度偏身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙51例，頸抵抗(＋)2例，言語(yǔ)障礙2例，上消化道出血3例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者從發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)均經(jīng)頭顱CT檢查確診為丘腦出血，部分患者同時(shí)還行頭顱MR檢查進(jìn)一步定位，了解腦干是否有梗死灶。由壓迫或侵入部分丘腦或血腫中心不在丘腦者均不納入本組資料。

眼征的評(píng)定：雙眼上視：向上注視，瞳孔下緣超出內(nèi)外眥連線。雙眼下視：向下注視，瞳孔上緣超出內(nèi)外眥連線。雙眼水平側(cè)視：側(cè)方注視，雙眼角膜緣分別達(dá)內(nèi)、外眥部。雙眼會(huì)聚：1cm白色視標(biāo)，雙眼間由遠(yuǎn)至鼻前5cm止，觀察雙眼球內(nèi)收情況。Horner征：病灶側(cè)眼裂縮小，眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，對(duì)光存在。眼征由3位神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師共同評(píng)定；因意識(shí)障礙者給予1周內(nèi)評(píng)定。

結(jié) 果

57例丘腦出血出現(xiàn)眼征34例(59.6%)；垂直性注視麻痹共17例。其中雙眼上視麻痹15例，出血量12～18ml，6例破入腦室；1例合并Horner征，出血量16ml，MR顯示血腫波及下丘腦后部；8例合并水平側(cè)視麻痹，出血量20ml，MR顯示血腫累及一側(cè)中腦上部近中線處及內(nèi)囊后肢；其余血腫均累及同側(cè)中腦上部近中線處。雙眼上、下視聯(lián)合麻痹1例，出血量20ml，破入腦室，累及雙側(cè)中腦上部，MR同時(shí)顯示中腦導(dǎo)水管旁局部有缺血灶。垂直性一個(gè)半綜合征1例，表現(xiàn)為雙眼上視麻痹，病灶側(cè)單眼下視麻痹，出血量15ml，破入腦室，累及中腦上部近中線處。會(huì)聚障礙5例；出血量6～15ml。病灶側(cè)Horner征1例，出血量10ml，血腫累及下丘腦后部。

討 論

丘腦出血是由于大腦后動(dòng)脈的膝狀動(dòng)脈和丘腦穿動(dòng)脈破裂所致，高血壓病是其常見(jiàn)原因。由于其位置及功能的特殊性，臨床表現(xiàn)多種癥狀群，而眼征是其重要的體征。本組資料顯示不同出血量累及不同部位的丘腦出血中，以垂直性注視麻痹中的雙眼上視麻痹最常見(jiàn)(41.2%)，而垂直性一個(gè)半綜合征、雙眼上、下視聯(lián)合麻痹等相對(duì)少見(jiàn)(2.9%)。

過(guò)去一直認(rèn)為位于中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的后聯(lián)合及其核團(tuán)Darkschewish核(Dn)、Cajai間質(zhì)核(Ic)是垂直性注視麻痹的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為Dn是垂直性注視中樞。但目前認(rèn)為內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核(RINMLF)是垂直注視中樞。而RINMLF位于間腦中腦移行帶地中線區(qū)，發(fā)出向上或向下注視地運(yùn)動(dòng)前纖維，終止在動(dòng)眼神經(jīng)核，尤其到垂直的眼肌運(yùn)動(dòng)核。當(dāng)垂直注視中樞或發(fā)出的神經(jīng)纖維受累時(shí)，出現(xiàn)垂直性注視麻痹。本組資料顯示的16例出現(xiàn)垂直性注視麻痹者，其血腫均不同程度地累及中腦上部近中線區(qū)域。丘腦出血引起的垂直性注視麻痹的眼征中，以上視麻痹最常見(jiàn)。

上視麻痹：本組資料顯示15例雙眼上視麻痹，占44.1%。上視麻痹是由于RINMLF或其傳導(dǎo)纖維受損引起，以往多認(rèn)為雙側(cè)頂蓋前區(qū)，中腦被蓋部和后聯(lián)合受損是產(chǎn)生上視麻痹的病理學(xué)基礎(chǔ)，也有人認(rèn)為單側(cè)受損也可以出現(xiàn)上視麻痹。本組資料經(jīng)頭顱MR檢查顯示單側(cè)7例，而雙側(cè)4例，說(shuō)明單側(cè)或雙側(cè)病變均可以出現(xiàn)上視麻痹。值得一提的是本組資料還顯示1例與側(cè)視麻痹共存，這可能是同時(shí)累及到內(nèi)囊的水平同向運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)纖維的結(jié)果，頭顱MR檢查顯示的病變部位也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

下視麻痹：目前認(rèn)為雙眼下視運(yùn)動(dòng)的核上傳導(dǎo)纖維在到達(dá)頂蓋區(qū)前與上視纖維分離，位于中腦腹側(cè)。有人認(rèn)為下視神經(jīng)纖維在后聯(lián)合尾端內(nèi)側(cè)交叉，因而認(rèn)為在中腦頭端的損害一定是雙側(cè)損害才能出現(xiàn)下視麻痹。但本組資料未顯示有該眼征，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

上下視聯(lián)合麻痹：該類型本組資料僅顯示1例，影像學(xué)提示病變累及內(nèi)囊后肢和雙側(cè)中腦上部，MR顯示中腦導(dǎo)水管旁局部缺血。可能是損害了雙側(cè)RINMLF及其通過(guò)后聯(lián)合導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的傳導(dǎo)纖維的結(jié)果。

垂直性一個(gè)半綜合征：可以表現(xiàn)為一眼上視麻痹而雙眼下視麻痹或一眼下視麻痹而雙眼上視麻痹。本組資料顯示的眼癥狀為后者，病變累及中腦上部近中線。雙側(cè)RINMLF或后聯(lián)合，出現(xiàn)雙眼上視麻痹，病灶側(cè)交叉前或交叉后RINMLF發(fā)出到下直肌核和對(duì)側(cè)上斜肌核的纖維受損可出現(xiàn)單眼下視麻痹。

Horner征：由于間腦的第一交感神經(jīng)元受刺激等引起。Stone等認(rèn)為下丘腦后部和下丘腦背蓋傳導(dǎo)束與交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。表明此部位受累，出現(xiàn)Horner征。而本組資料3例顯示下丘腦均不同程度受累，直接或間接刺激了第一交感神經(jīng)元。與雙眼上視麻痹合并者則同時(shí)影響到RINMLF或其傳導(dǎo)纖維。

會(huì)聚障礙：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，探針電極微刺猴丘腦中央核團(tuán)的丘腦近反應(yīng)細(xì)胞(thanlamic nean-response cell)可引起眼會(huì)聚運(yùn)動(dòng)。丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)是皮質(zhì)下會(huì)聚中樞，是大腦皮層隨意會(huì)聚信號(hào)向中腦perlia氏核傳遞的中繼站。丘腦出血影響丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)或累及中腦腦perlia氏核時(shí)，出現(xiàn)了會(huì)聚障礙。本組資料顯示丘腦出血本身或累及中腦上部均可以出現(xiàn)會(huì)聚障礙，占11.8%。

向病灶側(cè)凝視：有人認(rèn)為眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞行纖維到中腦水平。本組中2例僅累及中腦，出現(xiàn)水平同相運(yùn)動(dòng)障礙，但以損傷經(jīng)內(nèi)囊后肢的水平同向運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)纖維居多。

本資料顯示丘腦出血眼征以雙眼上視麻痹最常見(jiàn)，其次水平注視麻痹，其他類型相對(duì)較少。本組沒(méi)有雙眼下視麻痹的眼征，可能與入選病例數(shù)少有關(guān)。入選者均經(jīng)保守治療后癥狀不同程度好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)多種類型眼征合并，預(yù)后相對(duì)差，這可能是出血量較大，長(zhǎng)時(shí)間影響神經(jīng)傳導(dǎo)束有關(guān)，仍需更多資料，更長(zhǎng)時(shí)間。總之，出現(xiàn)上述眼征時(shí)，要考慮到是否為丘腦出血，應(yīng)急診頭顱CT檢查。