關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折25例體會

摘要 目的：探討新治療方法效果。方法：2008年11月～2011年1月采用關節鏡監視輔助治療脛骨平臺骨折25例，按Schatzker分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。手術后隨診3～24個月，觀察療效。結果：手術后2年膝關節Hss評分平均分89分，本組病例無骨關節感染、骨折不愈合、內固定松動。結論：臨床療效較滿意，該手術方式值得推廣。

關鍵詞 關節鏡 治療 脛骨平臺骨折

近年來，我們采用關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折25例，取得較好療效。

資料與方法

一般資料：本組24例，男20例，女5例；年齡18～55歲，平均378歲。手術前常規X線檢查提示脛骨平臺骨折，按Schatzker分型［1］Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。手術中關節鏡證實合并交叉韌帶損傷6例，合并有半月板損傷8例。

手術方法：椎管內麻醉，仰臥于手術臺上，上止血帶，于髕韌帶兩側置入穿刺錐，退出鈍型針芯，連接關節鏡和進水管，先將關節內積血放出，沖洗干凈，觀察脛骨平臺骨折部位、類型，再將觀察到的情況與X線檢查結果結合，進一步確定分型，決定一個最佳治療方案。Ⅰ型：(單純外側脛骨平臺劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位)采用關節鏡監視下小切口復位松質骨螺釘內固定。Ⅱ型:(外側脛骨平臺劈裂合并凹陷骨折)、Ⅲ型：(單純外側脛骨平臺中央壓縮骨折)均采用關節鏡監視下前外側切口，將塌陷骨塊撬撥復位，撬撥后遺留空隙植入自體骨或異體骨或人工骨支撐，可行螺釘、螺栓或高爾夫接骨板內固定。Ⅳ型：(內側脛骨平臺骨折，此型骨折為單純的楔形劈裂或粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘)采用關節鏡監視下內側切口，撬撥復位后行螺釘、螺栓或接骨板內固定內固定。Ⅴ型：(兩側脛骨平臺劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續性)采用關節鏡監視下內外側切口，撬撥復位植骨雙接骨板板內固定。手術中因2例損傷較嚴重較難復位，采用傳統切開關節囊復位內固定。內固定完成后用關節鏡對關節內損傷嚴重滑膜、半月板、交叉韌帶作相應處理，最后放置膝關節內及術區引流管。

術后處理：手術后常規使用彈力繃帶1～2周，同時抬高患肢。術后2～3天行CPM操練及股四頭肌功能鍛煉。

療效評定標準：按照HSS評分對患者膝關節功能進行評價。HSS評分滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩定10分。＞85分為優，70～84分為良，60～69分尚可，<60分為差。

結 果

手術后復查X線，Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折復位較滿意，2例V型稍欠佳。手術切口均Ⅰ期愈合，無骨關節感染、骨折不愈合、內固定松動，骨折愈合率100%。愈合時間8～16周。其中18例隨診3～6個月。7例隨診6～24個月，平均12-5個月，2例末次隨診X線提示創傷性關節炎表現，膝關節活動時有明顯疼痛，余23例均無明顯疼痛。

療效：Hss評分平均分89分。其中優15例，良8例，中1例，差1例，優良率92%，評分為中、差各1例，主要為2例V型骨折，損傷較嚴重患者行傳統切開關節囊內復位內固定術，仍無法達到解剖復位。

討 論

脛骨平臺骨折為一種常見的關節內骨折，常伴有韌帶、半月板等關節結構的損傷，處理比較困難，常導致關節功能障礙。治療原則為關節面無創性解剖復位［2］。傳統的手術方法切開膝關節囊存在創傷大，且難以同時處理關節內損傷等缺點。目前，使用關節鏡輔助此類骨折手術極大地解決上述難題。 關節鏡特別適用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，但是我們在3例V型骨折中也使用關節鏡進行探查沖洗膝關節，了解膝關節面損傷情況，最終2例因損傷較嚴重較難復位行傳統切開復位內固定手術。

在關節鏡輔助下脛骨平臺骨折治療中，關節鏡優點［3］主要表現為以下幾點：①不需切開關節囊直視了解平臺骨折的情況，對骨折復位進行監視，減少以往術中的C臂機X線暴露。②采用關節鏡監視下骨折復位固定，可以獲得較好的關節面顯露，使骨折關節面盡可能達到解剖復位；同時對骨塊及周圍組織的血供破壞是最小，縮小手術創傷，利于骨折愈合，減少術后關節粘連，有利于關節穩定和早期功能鍛煉。③對塌陷骨塊采用鏡下定位，在塌陷骨塊旁做小切口將其整體撬撥上移，再從小切口將自體松質骨或異體骨植于塌陷骨缺損下，使骨折得復位，還在關節鏡監視下一邊擰入螺釘或骨栓等內固定器一邊防止已復位關節面骨塊移位，避免對塌陷骨塊盲目開窗復位、植骨可能帶來的較大的損傷。④可引出關節腔內積血和對膝關節腔積血、骨軟骨屑等進行沖洗，從而減少膝關節近遠期并發癥。⑤可利用關節鏡直視下確定半月板、交叉韌帶、關節軟骨是否損傷以及損傷程度。⑥術中還可利用關節鏡修復損傷的半月板和韌帶，可以減少關節不穩定因素。對于半月板損傷，可根據不同損傷程度行鏡下修補、部分切除或全部切除。

采用關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折時雖然有許多優點，但仍需重視以下3點：①因膝關節沖洗時沖洗液可經骨折間隙進入小腿骨筋膜室，易發生骨筋膜室綜合征，故避免術中沖洗液的壓力過大，可一邊沖洗一邊引流，術后應常規置入引流管及使用彈力繃帶1～2周。②早期無痛鍛煉至關重要，早期鍛煉可有效預防關節囊粘連、攣縮及創傷性關節炎的發生［4］。關節鏡技術使創傷最小化，為早期功能鍛煉提供了可能，術后第2～3天即可開始

主動或CPM練習關節功能。③術后常規鎮痛泵止痛，使骨骼肌較為松弛，利于功能鍛煉，同時使患者樹立繼續鍛煉的信心。但應避免過度鍛煉或無效鍛煉。

綜上所述，關節鏡對此類骨折手術有極大好處，值得大力推廣。所以我們應努力提高關節鏡操作技術，以最小創傷，給予此類患者最大可能地保留傷后膝關節功能。

參考文獻

1 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準.北京:北京科學技術出版社，2005:119-120.

2 王亦璁，主編.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2001.1003.

3 史慶軒，李佩佳，趙漢平，等.關節鏡下脛骨平臺骨折的治療.實用醫藥雜志，2006，123(11):1289.

4 黃杰苗.脛骨平臺骨折手術療效的影響因素.福建醫科大學學報，2003，37(4):42.