閉合性胸腹部外傷膈肌破裂38例診斷治療體會

摘要 目的：探討閉合性胸腹部外傷膈肌破裂的診斷與治療方法。方法：選擇近15年收治的38例膈肌破裂患者，對其臨床表現、診斷方法和治療情況進行總結分析。結果：38例患者中痊愈37例，死亡1例，死亡原因診治不及時。結論：提出對嚴重胸腹傷患者時要提高對該病的警惕性，早期診斷及時手術是提高治愈率、降低死亡率的關鍵，包括應在氣管插管全麻下腹部切口還納腹腔臟器、修補膈肌。

關鍵詞 閉合性 膈肌破裂 診斷

Abstract Objective:To investigate traumatic diaphragmatic rupture in blunt chest and abdominal diagnosis and treatment.Methods:15 years admitted to our hospital 38 cases of diaphragmatic rupture in patients with their clinical manifestations，diagnostic methods and treatments were analyzed.Results:38 cases，37 cases recovered，1 died，the cause of death is not timely diagnosis and treatment.Conclusion:The proposed time for serious abdominal trauma patients to increase the vigilance of the disease，early diagnosis and timely surgery is to improve the cure rate，the key to reducing mortality.Including endotracheal intubation should be in the lower abdomen abdominal incision also satisfied to repair the diaphragm.

Key Words Closed;diaphragmatic rupture;Diagnosis

嚴重的胸腹部外傷(包括高處墜落傷、擠壓傷、撞傷)均有可能造成膈肌破裂，部分患者腹腔里臟器可經過膈肌破裂口進入胸腔發生膈疝。膈肌破裂早期可以無特殊癥狀，并且很容易被合并的其他外傷癥狀所掩蓋而不能早期診斷，發生膈疝引起嚴重后果［1］。為探討閉合性胸腹部外傷膈肌破裂的診斷與治療方法，近15年收治膈肌破裂患者38例，現將經驗教訓匯報如下。

資料與方法

一般資料：本組38例中，男26例，女12例，年齡21～57歲，平均41.5歲。膈肌破裂的位置：左側28例，右側10例，均為閉合性胸腹部外傷。其中塌方擠壓傷18例，車禍撞傷16例，墜落傷4例。合并傷：合并多發肋骨骨折19例，血氣胸18例，骨盆骨折16例，肝破裂3例，脾破裂3例。除1例未能及時診斷治療死亡外，其余病例均經手術治愈。

臨床表現：右上腹右下胸部疼痛9例，左上腹左下胸部疼痛24例，嘔吐13例，呼吸困難22例，出現休克7例，胸部聞及腸鳴音8例，紫紺3例，背部放射痛6例。

X線及CT表現：縱膈移位14例，血胸16例，胸腔內可見胃泡、腸襟內液平影9例，患側膈肌異常抬高、膨出9例，無異常發現6例。

診斷情況：術前確診19例，術前擬診3例，剖腹探查術中確診5例，延遲診斷治療胸腔大量填塞壓迫縱隔、肺死亡后尸檢發現1例。

膈肌破裂及疝入臟器情況：裂口長度5～20cm。位置均為自外后肋骨附著部破向前上肋骨附著方向。疝入臟器：右側8例中7例為肝臟，1例僅有裂口。左側30例中胃、結腸18例，胃、脾、小腸、結腸10例，2例僅有裂口。本組33例術中發現膈肌破裂口邊緣均已無活動性出血與有關資料不同［2］。

結 果

手術治療37例均獲痊愈，1例未能及時診治死亡。

討 論

嚴重的胸腹部外傷(包括高處墜落傷、擠壓傷、撞傷)均有可能造成膈肌破裂，部分患者腹腔里臟器可經過膈肌破裂口進入胸腔發生膈疝。膈肌破裂早期可以無特殊癥狀，并且很容易被合并的其他外傷癥狀所掩蓋而不能早期診斷，發生膈疝引起嚴重后果［1］。為探討閉合性胸腹部外傷膈肌破裂的診斷與治療方法，選擇近15年收治的38例膈肌破裂患者，對其臨床表現、診斷方法和治療情況進行總結分析。結果38例患者中痊愈37例，死亡1例，死亡原因診治不及時。對嚴重胸腹傷患者時要提高對該病的警惕性，早期診斷及時手術是提高治愈率、降低死亡率的關鍵，包括應在氣管插管全麻下腹部切口還納腹腔臟器、修補膈肌。

診斷方面：首先充分重視依靠詳細的外傷史和臨床癥狀，仔細的體格檢查。其次均須行胸部X線或(和)B超CT檢查。①外傷史：遇見嚴重胸腹部撞傷史；②臨床癥狀、體征：膈肌破裂的臨床表現主要是胸痛、胸悶、呼吸困難及惡心嘔吐等非特異性癥狀。一旦發生膈疝，在急性期可以出現進行性呼吸困難，傷側劇烈疼痛，傷側呼吸音減低或消失，縱隔偏向健側，心率增快，腹痛腹脹，休克等［3］。本組病例顯示為1～8天，平均5天。需提示注意的是，創傷性膈肌破裂發生后可因患者惡心、嘔吐腹壓急劇升高，大量腹腔臟器突然疝入胸腔壓迫心肺縱隔，導致患者死亡。

治療方面：筆者采用的是及時手術，還納疝入臟器，修補膈肌破裂、處理其他臟器傷，常規胸腔閉式引流。

早期誤診原因及預防方法：①誤診原因：臨床醫生對本病認識不足；嚴重多發傷掩蓋膈肌破裂癥狀，早期癥狀不典型；X線不能發現或未及時復查；剖腹探查術中探查不仔細或漏查。②預防方法：關鍵在于提高對本病的警惕性，如有以下情況應高度懷疑本病，胸腹部創傷發生胸腹部受壓情況；疑有血氣胸，胸穿陰性或閉式引流排血不暢、呼吸困難癥狀不能改善者。創傷后出現胃腸梗阻癥狀而腹平軟，即Gibson征。創傷后出現呼吸、循環障礙或休克而體檢未查出原因者。一側胸部隆起、叩呈鼓音、呼吸音減弱或消失，或聽到腸鳴音。胸腹創傷患者手術中常規仔細探查雙側膈肌。

參考文獻

1 趙德元，史進.18例創傷性膈肌破裂的診斷與治療［J］.實用醫藥雜志，2010，27(6):81-82.

2 劉志民，夏振龍.腹部外科診療參考［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1996，247:248.

3 陳淑珍，郭允希，齊兆生.腹部急癥學［M］.北京:人民衛生出版社，1990:174.