尺動脈腕上皮支皮瓣修復手掌部皮膚缺損13例

摘要 目的：應用尺動脈腕上皮支皮瓣修復手掌部皮膚缺損13例。分析此手術方法的優(yōu)點和應用價值。方法：應用尺動脈腕上皮支皮瓣修復手掌側皮膚缺損，并進行療效分析。結果：皮瓣全部成活，效果良好。結論：尺動脈晚上皮支皮瓣是修復手掌部皮膚缺損的有效方法。

關鍵詞 尺動脈 皮瓣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.21.120

資料與方法

臨床資料：本組手掌部皮膚缺損13例，男10例，女3例，年齡18～59歲，平均30歲。左側8例，右側5例，均為電動工具損傷導致手掌部皮膚缺損導致肌腱、掌骨、關節(jié)或鋼板外露。創(chuàng)面4cm×5cm～6cm×8cm。其中6例為急癥手術，7例為Ⅱ期手術。術后皮瓣全部成活，皮瓣與受區(qū)愈合良好，無皮緣壞死及竇道形成。術后隨訪手掌外形良好，手功能無明顯影響，皮瓣顏色均令人滿意。且皮膚感覺有不同程度恢復，病人滿意。

術前處理：術前應檢查尺動脈搏動情況，原發(fā)傷不能對腕部血管網造成破壞。采用臂叢麻醉。病人患肢置上肢手術臺上，在氣壓止血帶下進行手術。

手術方法：①手術區(qū)的準備：應徹底的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死的筋膜肌腱組織，鋼板可保留。創(chuàng)面周圍炎性水腫的皮緣應切除至正常皮膚，以利于皮瓣愈合。據清創(chuàng)后的創(chuàng)面大小設計皮瓣。②設計皮瓣：皮瓣軸線在豌豆骨與肱骨內上髁連線，應盡量偏尺側。旋轉點在豌豆骨近側約4cm處。尺骨莖實近側水平線與尺動脈交點。最大面積近端到肱骨外上髁，遠端可到腕橫紋，前后可到前臂掌背側正中線。解剖面在前臂深筋膜的深面。③方法：由腕紋向上，沿尺側屈腕肌橈測做5cm長切口，沿尺側腕屈肌橈側切開，在腕上4cm處將尺側屈腕下部部分纖維切斷，可清楚看到由尺動脈發(fā)出的尺動脈腕上皮支，不必過分解剖。然后從皮瓣的近端向遠端切取皮瓣，由深切膜下剝離，切開深筋膜后應將皮膚與深筋膜間斷縫合數針。應將肌膜及部分肌間膜保留在皮瓣內。同時應仔細尋找前臂內側皮神經，將其切斷隨皮瓣轉移。貴要靜脈應切斷。在接近尺動脈腕上皮支時應帶2～3cm寬筋膜蒂，以保護腕上皮支。皮瓣逆行轉移時，應切斷貴要靜脈，此時觀察皮瓣皮緣血運情況，若有活躍性出血則可進行轉移?？蓪⑵ぐ陱某邆惹蠹∠路酱┻^，必要時，可切斷尺側屈腕肌過后再修復。若皮下隧道不夠寬松可帶2cm寬皮膚蒂。供區(qū)創(chuàng)面寬度≤5cm時可直接縫合，若>5cm時用中厚游離皮片移植覆蓋。為了恢復皮瓣感覺可將切斷的前臂內側皮神經與受區(qū)感覺神經吻合。皮瓣與受區(qū)縫合后其下應放置橡皮半管引流，防治皮瓣下淤血，影響皮瓣血運。

術后注意事項：屈腕石膏托固定。皮瓣下尤其皮蒂部積血影響皮瓣血運，應及時觀察引流情況，及時更換敷料，及時觀察皮瓣血運。

討 論

皮瓣的設計依據，尺動脈腕上皮支血管為直接皮支，它在腕上(距離豌豆骨3.73±1.56cm)自尺動脈發(fā)出，為尺動脈所有皮支中最粗大的1支，缺如者無［1］。該皮支進入皮膚后再恒定的縱向分為上行支和下行支，下行支較上行支粗大，主要分布在腕、掌背側皮膚。上行支為本皮瓣營養(yǎng)血管，沿豌豆骨與肱骨內上髁連線向前臂近端延伸，續(xù)與尺動脈其他皮支或肌皮支吻合成網。尺動脈腕上皮支有兩條恒定伴行靜脈，感覺支配為前臂內側皮神經。

手掌部創(chuàng)傷以后，皮膚及軟組織缺損常常造成掌骨、肌腱、關節(jié)或鋼板的外露，創(chuàng)面經久不愈，且易導致肌腱粘連，肌腱液化，甚至出現疤痕增生，攣縮引起關節(jié)僵直，功能障礙，嚴重影響手的功能。我們采用尺動脈腕上皮支皮瓣修復掌腕部皮膚缺損后具有皮瓣血運好，血管走行穩(wěn)定，局部耐磨擦，彈性好，且恢復部分感覺功能。不犧牲前臂的知名動脈，不會導致手部血供不足，冬季手部皮溫低等不良反應。手術操作相對簡單，不用吻合血管，無血管危象的危險。

切取皮瓣的注意事項：①皮瓣設計要合理，軸線在豌豆骨與肱骨內上髁連線，應盡量偏尺側，其皮支供應更偏向尺側，不要偏離其軸線線。②旋轉點不能過低，旋轉點在距離豌豆骨近側約4cm處。因皮支起始部較細短，應帶2～3cm寬筋膜蒂。為避免在解剖過程中損傷皮支，盡量不過分解剖皮支，保留皮支周圍適量軟組織應帶2～3cm寬筋膜蒂，以保護腕上皮支。③皮瓣轉移時要切斷貴要靜脈，絆行靜脈是其惟一回流靜脈，應避免蒂部張力過大，若皮下隧道不夠寬松可帶2cm寬皮膚蒂行明道逆行轉移。④皮瓣寬度不宜＞20cm，若皮瓣過大會出現皮緣壞死，影響愈合，供區(qū)不要強行拉攏縫合，以免影響靜脈回流。⑤皮瓣內前臂內側皮神經應與受區(qū)感覺神經吻合，以恢復皮瓣感覺。⑥術后腕關節(jié)屈曲15°石膏托固定10天，患肢抬高30°，以利靜脈回流。

皮瓣優(yōu)點：①不犧牲前臂主要動脈。②對美容影響小，不影響其他肢體活動。③皮肢厚薄合適，質地柔軟耐磨。彈性好，不會出現攣縮，不影響關節(jié)活動。④取皮面積最大25cm×10cm［2］，能解決絕大部分皮膚缺損。⑤逆行轉移體位舒適，病人可早期下床活動。⑥操作相對簡單，不用吻合血管，手術時間短，不易感染。⑦可恢復手部部分感覺功能。

參考文獻

1 羅力生，高建華，顏玲.移植皮瓣的循環(huán)研究.中華顯微外科雜志，1997，20(3):207.

2 顧玉東.四肢的顯微外科修復［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1998:170-171.

3 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:521-531.