上消化道出血96例診治分析

摘 要 目的：探討上消化道出血的診治方法。方法：對96例上消化道出血患者的病例資料進行回顧性分析。結果：96例上消化道出血患者中臨床治愈89例，死亡7例，治療有效率92.7%。結論：藥物止血、氣囊壓迫止血，積極補充血容量，輸血，控制胃酸，保護胃黏膜，抗Hp及一般治療措施是上消化道出血理想的治療方法。

關鍵詞 上消化道出血 氣囊壓迫止血

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是內科最常見的急癥之一，病因復雜。近年來，不斷應用新的診斷及治療方法，使治愈率大大提高。1998年～2010年收治上消化道出血患者96例，總結分析如下。

資料與方法

本組患者96例，男71例(74%)，女25例(26%)，男女之比2.84:1，年齡17～78歲，平均年齡43.6歲。中青年(＜60歲)62例(64.6%)，老年(＞60歲)34例(35.4%)。出血原因：消化性潰瘍42例(48.7%)，食管癌4例(4.1%)，急性胃粘膜病變7例(7.3%)，胃癌3例(3.1%)，肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂34例(35.4%)，血液病1例(1%)，尿毒癥1例(1%)，原因不明4例(4.1%)。出血量：＜400ml 54例(56.3%)，超過400～500ml28例(29.1%)，出血量＞1000ml 14例(14.6%)。

方法：①藥物止血：靜滴立止血2g氏單位(ku)或巴曲亭1.0～2.0U，聯合使用垂體后葉素12～30U靜脈維持，口服去甲腎上腺素或云南白藥粉，靜滴或含服硝酸甘油。②氣囊壓迫止血：三腔二囊管注氣后加壓向外牽引，先壓迫胃底，再壓迫食管。③積極補充血容量，輸血，控制胃酸分泌，保護胃黏膜及抗Hp。④其他綜合措施：臥床休息，暫禁食，暢通呼吸道，吸氧，觀察嘔血及大便情況，監測生命體征，定時了解血紅蛋白、紅細胞計數及血尿素氮，做好心電監護。

結 果

本組96例上消化道出血患者死亡7例，病死率7.3%，其中胃癌1例，尿毒癥1例，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血5例。其余均經內科積極治療臨床治愈，治療有效率9.27%。

討 論

上消化道出血由上消化道疾病及全身性疾病引起，以嘔吐及柏油樣便為特征性表現，病情急，變化快，重者可危及生命。近年來，內科保守治療效果良好，但病死率仍高達10%［1］。制訂治療方案時以制止出血、補充血容量為重點，處理原發病，控制感染，避免病情繼續發展導致器官損害。本組資料中，消化性潰瘍及肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血比例高，老年組常合并其他系統疾病，在治療時應高度重視，以提高生存率。

出血量的估計：最有價值的判斷標準是血容量減少導致周圍循環衰竭的表現，結合輸液與輸血后血壓脈搏的恢復情況綜合評估。①輕度出血：成人每天出血＜400ml，大便隱血試驗陽性，黑大便，無全身癥狀。②中度出血：>400～500ml，出現頭昏、心悸、乏力、面色蒼白等。③重度出血：短時間內>1000ml，出現表情淡漠、四肢發紺、尿少、血壓下降，脈壓差小，心率加快＞120次/分［2］。

止血措施：止血是上消化道出血的關鍵環節，需及時選用止血藥及氣囊止血。藥物止血：輕度出血選止血敏3.0g+止血芳酸0.3g靜滴，口服去甲腎上腺素及云南白藥粉，中、重度出血選垂體后葉素加立止血2g氏單位(ku)或巴曲亭1.0～2.0U靜滴，直至出血停止。垂體后葉素的推藥方案為0.2～0.4U/分靜脈推注。隨后建立雙通道，用500ml鹽水+垂體后葉素30U，10～20gtt/分，靜脈維持，此藥不良反應多，需同時使用硝酸甘油3～4.5mg靜滴或舌下含化(冠心病、高血壓病禁用)［2］。在此基礎上，啟用抗生素，以防繼發感染，加用甲氰咪胍0.8～1.2g加泮托拉唑40～80mg靜滴［3］，提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，發揮止血作用。氣囊止血：藥物止血欠佳時，可立即采用氣囊止血。經鼻腔或口插入三腔二囊管，向囊內注氣并向外加壓牽引，囊內壓50～70mmHg，先壓迫胃底，若未能止血，再加用食道囊，壓迫時間一般不超過24小時，間斷解壓，逐漸拔出三腔二囊管。

積極補充血容量：應當遵循“量需而入”的原則。首先靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡液，1小時內輸入1000～2000ml，若血紅蛋白＜70g/L，則繼續輸入等滲鹽水或平衡液(補充量可為估計出血量的3倍)。經上述處理后仍不能維持有效循環血量，應輸入全血，(根據血紅蛋白、紅細胞計數確定輸血量)。輸血時應掌握適應癥，充分用好血源，血源緊張時可用右旋糖酐或其他代血漿。血容量補足后應給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，還可適量輸入高滲鹽水，以擴張血管，增強心肌收縮力。確認血容量是否補足的依據：①周圍循環衰竭的表現好轉，心率逐漸恢復正常。②紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白正常。③頸靜脈充盈良好，尿量、血壓正常，脈搏有力。

所有非曲張靜脈上消化道出血及肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，均應病因治療，因病施治。經內科治療仍大出血不止，急行手術治療，但須嚴格掌握手術指征，必要時送有條件的醫院行內鏡及介入治療。其他綜合措施絕對臥床休息，心理干預，暫禁食，保持呼吸道暢通，吸氧，維持水電解質及酸堿平衡，做好心電監護，生命體征監測，定時了解血紅蛋白，紅細胞計數及血尿素氮［4］。

參考文獻

1 戴自英.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，1994:1347-351.

2 陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:483-488.

3 孫承英.急性消化道出血的診斷與治療新進展［J］.中國現代醫生，2008，46(3):35-36.

4 楊永強.上消化道出血的診斷治療體會［J］.中華醫學研究雜志，2007，(4):349-350.