冠心病防治的探討

關(guān)鍵詞 冠心病 探析 防治 治療

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血。現(xiàn)主要介紹心絞痛和心肌梗死兩種疾病。

心絞痛及其防治

針對(duì)心絞痛的防治原則是長(zhǎng)期服用阿司匹林75～100mg/日和給予有效的降血脂治療，可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。

發(fā)作時(shí)的治療：⑴休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。⑵藥物治療：較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

緩解期的治療：宜盡量避免各種足以誘致發(fā)作的因素，如調(diào)節(jié)飲食、禁忌煙酒、減輕精神負(fù)擔(dān)等；一般不需臥床休息。

藥物治療：使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列被認(rèn)為作用持久的藥物。⑴β受休阻滯劑：阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而減少心絞痛的發(fā)作。目前，常用對(duì)心臟有選擇性的制劑是美托洛爾25～100mg，2次/日，緩釋片95～190mg，1次/日；阿替洛爾125～25mg，1次/日；比索洛爾25～5mg，1次/日。⑵硝酸酯制劑：①硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯片劑或膠囊口服3次/日，5～20mg/次，服半小時(shí)起作用，持續(xù)3～5小時(shí)，緩釋制劑藥效可維持12小時(shí)，可用20rng，2次/日。②5-單硝酸異山梨酯：是長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度幾乎100%。2次/日，20～40mg/次。③長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩緩釋放，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8～12小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，25mg/次。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片(含5～10mg)涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。(3)鈣通道阻滯劑：常用制劑有：①維拉帕米40～80mg，3次/日或緩釋劑240rng/日，②硝苯地平，控釋劑(拜新同)30mg，1次/日，不良反應(yīng)較少；同類制劑有尼索地平10～40mg，1次/日；氨氯地平5～10mg，1次/日。③地爾硫草30～60mg，3次/日，其緩釋制劑90mg，1次/日，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。(4)曲美他嗪：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服。(5)中醫(yī)中藥治療：目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡(luò)”法最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。(6)其他治療：增強(qiáng)型體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。

外科手術(shù)治療：①左冠狀動(dòng)脈主干病變狹窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狹窄≥70%；③冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%等。

運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。

心肌梗死及其治療

對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院、并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療)以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。

監(jiān)護(hù)和一般治療：①休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。②監(jiān)測(cè)：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。為適時(shí)作出治療措施，避免猝死提供客觀資料。監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。③吸氧。④護(hù)理：急性期1～2小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4～5天，逐步增加活動(dòng)直至3次/日步行100～150m。⑤建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。⑥阿司匹林：急性且無(wú)禁忌證每日嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服3日。

解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射，注意防止呼吸功能的抑制。②可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌內(nèi)注射或口服。

再灌注：心肌起病3～6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，是一種積極的治療措施。①介入治療。②溶栓療法：如無(wú)禁忌證應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。

及時(shí)消除心律失常：消除心律失常以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。①發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫。②一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/分。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。③室上性快速心律失常選用維拉帕米、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等，藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電復(fù)律治療。④對(duì)緩性慢心律失常可用阿托品0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。

治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺10μg/(kg·分)靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。

右心室心肌梗死的處理：治療措施與左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下靜脈滴注輸液，直到低血壓得到糾治或肺毛細(xì)血管壓達(dá)15～18mmHg。如輸液1～2L低血壓未能糾正可用正性肌力藥以多巴酚丁胺為優(yōu)。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)師阻滯者可予以臨時(shí)起搏。

通過(guò)分析總結(jié)藥物治療、介入治療和外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療，都是冠心病治療不可或缺的重要部分，都有各自的適應(yīng)證，相互之間是互補(bǔ)的，是不可替代的。最為重要的仍然是注重三級(jí)預(yù)防，提高患者自我防護(hù)意識(shí)，才是最根本的防治手段。

參考文獻(xiàn)

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