微創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫體會(huì)

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫 微創(chuàng)鉆顱引流

慢性硬膜下血腫是顱腦損傷后的常見(jiàn)病，占顱內(nèi)血腫的1)%［1］。大多數(shù)慢性硬膜下血腫發(fā)生于頭部外傷后，一般在3周左右才出現(xiàn)癥狀，出血多認(rèn)為是皮層下血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷所致，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，是有包膜的血腫，治療方法大多數(shù)采用沖洗引流術(shù)，個(gè)別情況采用開(kāi)顱手術(shù)。近年來(lái)微創(chuàng)穿顱治療慢性硬膜下血腫已得到普遍推廣和應(yīng)用。2009～2011年收治慢性硬膜下血腫患者23例，均采用微創(chuàng)鉆顱引流術(shù)治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例23例，其中男16例，女7例，年齡31～82歲，平均67.2歲。有頭痛、頭昏癥狀者15例，有神經(jīng)定位體征18例，有明確頭部外傷史者17例，無(wú)明確外傷史者6例。所有病例均經(jīng)CT證實(shí)，血腫多位于額顳頂部，其中右側(cè)11例，左側(cè)12例，血腫量6)～2))ml。

手術(shù)方法：利用三維立體定向原理，依據(jù)CT片(最好是行頭顱CT前用維生素E膠丸或大頭針在頭皮上固定作參照物)確定穿刺部位，并在頭皮上標(biāo)記。應(yīng)避開(kāi)頭皮顳淺動(dòng)脈主干、側(cè)裂血管及腦皮層功能區(qū)和靜脈竇等重要結(jié)構(gòu)。盡量靠近血腫后下方，以利于引流。頭皮靶點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，手搖鉆從靶點(diǎn)進(jìn)入，快速穿透顱骨、硬膜進(jìn)入血腫腔，將12號(hào)腦室引流管在導(dǎo)針引導(dǎo)下，緩慢推入血腫腔，退出針芯，迅速擰上蓋帽，先稍抽吸血腫的1/3～1/2，以生理鹽水等量置換反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液基本澄清時(shí)為止，固定引流管外接引流器，根據(jù)引流液性狀，引流3～5天后拔管。

結(jié) 果

23例患者術(shù)后臨床癥狀在1～2天完全消失，頭痛者在術(shù)后即消失。住院時(shí)間為1周左右，出院復(fù)查CT示中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，腦室受壓解除，別有少量硬膜下積液及額部積氣，1個(gè)月后吸收。23例均獲隨訪，1年內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

慢性硬膜下血腫是指發(fā)生顱腦外傷后超過(guò)3周的顱內(nèi)血腫，血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。其發(fā)生機(jī)制是由于外傷使腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)，引起橋靜脈撕裂出血，出血后不能自行停止，慢慢形成血腫，并被包膜包繞［2］。此病好發(fā)于老年人，因?yàn)槔夏耆四X萎縮致使腦內(nèi)空隙增大，腦組織在顱腔內(nèi)的活動(dòng)度增大，這就更容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈，導(dǎo)致慢性硬膜下血腫［3］。血腫包膜一般5～7天開(kāi)始出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，血腫外膜中有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆粒現(xiàn)象，這些顆粒基底內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原，激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，誘發(fā)慢性出血。血腫逐漸增大至3周以后出現(xiàn)顱高壓、腦受壓癥狀。

慢性硬膜下血腫一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)只需局麻，個(gè)別患者需要加點(diǎn)基礎(chǔ)麻醉，損傷小，操作簡(jiǎn)單。術(shù)后恢復(fù)快，各個(gè)年齡段均適宜，特別適用于伴有其他嚴(yán)重疾病的患者。因此，該法是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、便于掌握操作的治療方法。我們根據(jù)該組患者的治療總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)：①穿刺點(diǎn)力求準(zhǔn)確，鉆孔位置最好定在血腫最厚層的后端；②手術(shù)時(shí)應(yīng)緩慢放液減壓，防止因?yàn)轱B內(nèi)壓突然下降過(guò)快，導(dǎo)致硬腦膜塌陷使硬腦膜與顱骨之間的小血管撕裂而引起急性硬膜外血腫；③術(shù)中除了將血腫排出外，還需應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，將血腫囊內(nèi)的纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖溶物質(zhì)盡量沖洗掉，防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)［4］；④手術(shù)后不使用甘露醇，適量補(bǔ)充膠體液和晶體液，同時(shí)使用擴(kuò)張腦血管藥物，最好使用體位為頭低腳高位，使血腫側(cè)處于最低位。

參考文獻(xiàn)

1 段國(guó)升，朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集?神經(jīng)外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:9.

2 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科技出版社，1998:336.

3 吳承遠(yuǎn).臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:167-174.

4 孟少華，高麗英.顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8:39.