成人心臟直視術后腎功能衰竭進行腎替代治療時機的探討

摘要 目的：探討分析成人心臟直視術后腎功能衰竭進行腎替代治療時機。方法：我院成人心臟直視手術后并發腎功能衰竭12例，均應用了腎替代治療，分為兩組進行對比研究。結果：術后血肌酐＞200μmol/L即進行腎替代治療組腎替代治療持續時間明顯少于術后血肌酐＞442μmol/L才進行腎替代治療組。結論：腎替代治療初始應用時機影響腎替代治療持續時間。

關鍵詞 心臟直視術 腎功能衰竭 腎替代治療

心臟直視術后發生腎功能衰竭是心臟病患者圍手術期嚴重并發癥，死亡率高。我院2007～2010年成人心臟直視手術后并發腎功能衰竭12例，通過對比分析，探討分析成人心臟直視術后腎功能衰竭進行腎替代治療時機，現報告如下。

資料與方法

病例選擇：我院2007～2010年成人心臟直視手術后并發腎功能衰竭12例，分為兩組，均應用了腎替代治療，包括瓣膜置換術7例，冠狀動脈搭橋術2例，主動脈竇瘤破裂1例，細菌性心內膜炎1例，主動脈夾層動脈瘤1例。腎替代治療標準：A組6例，出現腎功能不全，且有以下之一者：①K+＞6.5mmol/L；②HCO3-＜12mmol/L；③血肌酐＞442μmol/L，BUN＞25mmol/L；④24小時無尿。B組6例，①K+＞5.0mmol/L進行性升高；②血肌酐＞200μmol/L，甚至有尿亦進行腎替代治療。

方法：病人均為心臟直視手術，體外循環在中低溫(咽溫28～32℃)下進行，含血冷停跳液順灌心肌保護，20分鐘1次，應用膜式氧合器，轉機過程中平均壓保持60～80mmHg，回流室機血采用超濾回輸。術后維持血壓正常，并積極給予擴血管藥物，維持良好的腎血管灌注。對比兩組腎替代治療持續時間。

統計學處理：兩組腎替代治療持續時間用平均數和標準差表示，SPSS13.0統計軟件用于分析。資料用t檢驗，P＜0.05認為有統計學差異。

結 果

本組12例腎替代治療48小時后肌酐、尿素氮下降，pH值趨正常，中心靜脈壓下降，鈉水潴留減輕，液體負平衡，低心排改善，肺水腫減輕。死亡2例，(1例為冠狀動脈搭橋術患者，1例為瓣膜置換術患者)，多器官功能不全1例(主動脈夾層動脈瘤患者)。A組腎替代治療持續時間為6.8±2.4天，B組腎替代治療持續時間為16±8.2天。兩組腎替代治療持續時間有顯著差異P＜0.05。6個月后復查腎功能正常。

討 論

腎功能不全是體外循環術后常見并發癥之一，文獻報導其發生率為2%～13.5%，死亡率高達10%～45%［1］。體外循環手術后急性腎功能衰竭的定義為血肌苷＞442μmol/L［2］，為進行腎替代治療標準。但Bellomo等［3］指出對急性腎損傷患者應采取積極干預措施，當血肌酐＞200μmol/L，尿素氮＞17.85mmol/L，血鉀＞6.0mmol/L，尿量在0.5ml/(kg·小時)時即可進行腎替代治療。心臟直視手術致腎功能衰竭的主要危險有：①體外循環期間，腎臟處于低血流、低灌注狀態，并且為非搏動性血流，導致腎流及腎濾過壓下降；②轉機及心內吸引對紅細胞的損害，造成血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管，導致術后腎功能衰竭；③并發低心排， 術后大量應用升壓藥物；④術前存在腎功能損害。這些因素可致術后腎功能衰竭［4］。腎替代治療已廣泛應用于臨床，成為急慢性腎功能不全重要治療方法，它可暫時替代腎臟功能，消除患者體內代謝廢物和毒素，糾正水電解質紊亂，酸堿失衡，維持內環境穩定，為原發癥及腎功能的恢復創造一個好的環境［5］。

本研究顯示，術后及早進行腎替代治療可使腎替代治療持續時間明顯縮短。Kresse等分析了1991～1995年合并急性腎損傷患者的干預治療和臨床轉歸，發現早期干預的患者死亡率明顯低于晚期干預的患者［6］。

總之，肌苷>200μmol/L已提示腎功能的明確損害，應及早進行腎替代治療縮短腎替代治療持續時間，改善其臨床轉歸。

參考文獻

1 邱罕凡，陳道中，陳良萬，等.體外循環術后急性腎功能衰竭的替代治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19:179.

2 韓國鋒.心臟術后急性腎功能衰竭［J］.國外醫學·泌尿系統分冊，2002，22:13-16.

3 Bellomo R，Ronco C.Continuous renal replacement therapy in the intensive care nuit.Intensive Care Med，1999，25(8):781-789.

4 劉魯祁，李培杰，李軍，等.體外循環直視術后腎功能衰竭因危險因素分析［J］.中國體外循環雜志，2004，2(3):139.

5 陳灝珠，主編.實用內科學［M］.第11版.北京:人民衛生出版社，2001:1949-1957.

6 Kresse S，Schlee H，Deuber HJ，et al.Influence of renal replacement therapy on outcome of patients with acute renal failure.Kidney Int，1999，56(Supp172):75-78.